Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Проксимально место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3, б) располагается глубже брюшка своего «компаньона», длинного лучевого разгибателя запястья. Прикрепление короткого лучевого разгибателя запястья включает общее прикрепление разгибателей к латеральному надмыщелку плечевой кости, лучевую связку локтевого сустава и межмышечную перегородку между этой мышцей и соседними [14]. Брюшко короткого лучевого разгибателя запястья достигает наибольшего диаметра в непосредственной близости к месту перехода верхней трети предплечья в среднюю его треть, тогда как более латерально расположенная мышца истощается, переходя в сухожилие [15, 53, 57]. Дистально короткий лучевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию III пястной кости по ее тыльно-лучевой поверхности (см. рис. 34.5, б) [14].

Еще недостаточно сказано о том, что проксимально мощный апоневроз короткого разгибателя формирует фасциальный мост, который натягивается между латеральным надмыщелком плечевой кости и глубокой фасцией по тыльной поверхности предплечья. Он может становиться толще [29, 45] там, где глубокая (двигательная) ветвь лучевого нерва проходит под ней, чтобы войти в супинатор предплечья (см. рис. 34.3, в). Обычно поверхностный лучевой нерв отделяется еще до того, как глубокий лучевой нерв погружается под короткий лучевой разгибатель запястья (см. рис. 34.3, б). Однако в некоторых случаях нерв разделяется несколько дистальнее (см. рис. 43.3, в), так что его поверхностная ветвь обязательно должна пенетрировать короткий лучевой разгибатель кисти, чтобы далее вновь следовать под плечелучевой мышцей [46].

Локтевой разгибатель запястья (см. рис. 34.3,а)

Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к общему сухожилию разгибателей запястья в области латерального надмыщелка плечевой кости, а дистально — к локтевой стороне основания V пястной кости (см. рис. 34.3, а).

Плечелучевая мышца (см. рис. 34.4)

Проксимально плечелучевая мышца прикрепляется к латеральному надмыщелковому хребту плечевой кости и к латеральной межмышечной перегородке, где лучевой нерв пробивается на уровне средней трети плеча (см. рис. 34.4). Дистально сухожилие плечелучевой мышцы проходит латерально, достигая шиловидного отростка лучевой кости, и прикрепляется к соседним связкам [7]. Затем сухожильным прикреплением оно крепится к шиловидному отростку [7, 14, 18,50]. Вариабельный листок сухожилия может прикрепляться дистально к некоторым костям запястья и к III пястной кости [7, 14].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Лучевой разгибатель запястья хорошо показан с тыльной поверхности предплечья [4, 54, 57, 60], снаружи [1, 15, 53, 67] и на поперечном срезе [25, 58]. Показаны также дистальные прикрепления к запястью [5, 16, 54, 59].

Локтевой разгибатель запястья показан с тыльной поверхности [4, 54, 57, 68], снаружи [53] и на поперечном срезе [24, 58]. Продемонстрировано также его дистальное прикрепление [16, 59].

Плечелучевая мышца изображена с тыльной поверхности [4, 54, 57], снаружи [1, 15, 53, 67], с ладонной поверхности [3, 19, 66] и на поперечном срезе [23, 58]. Показано также ее дистальное прикрепление [17, 58] и следование поверхностной ветви лучевого нерва, лежащей под этой мышцей [2, 20, 55].

Архитектура мышц

Исследование архитектуры мышц включает длину мышц, длину саркомерон и длину мышечных волокон [48, 49].

Длину мышц измеряли от наиболее проксимальных мышечных прикреплений волокон до их дистальных прикреплений. Длину саркомеров определяли методом лазерной дифракции. Длину волокон измеряли в маленьких пучках мышечных волокон, выделенных из проксимальной, средней и дистальной частей мышцы. Длина мышцы и длина мышечных волокон были стандартизованы в соответствии со стандартной длиной саркомера в 2,2 мкм. Длина мышечного волокна плечелучевой мышцы была наибольшей — 121 мм, тогда как длина мышечного волокна других мышц предплечья не превышала 50 мм.

Отношение длины волокна к длине мышцы (брюшко) [48, 49] представлено в табл. 34.1; этот показатель очень полезен для клинической практики, поскольку определяет ориентацию зоны концевых пластинок, расположенных в каждой мышце.

* Значение 1 в отношении длины волокна к длине мышцы указывает на то, что каждое волокно расположено по всей длине брюшка мышцы (параллельное расположение) и что мышца предназначена для быстрого действия и выполнения движений при большом расходе силы.

(Из Lieber RL, Fazeli ВМ, Bottle MJ, et al.: Architecture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 15A: 244–250,1990; Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm-anatomy and implication for tendon transfer. J Hand Surg 17A: 787–798,1992)

Отношение, составляющее 1, наблюдается в длинном лучевом разгибателе запястья и плечелучевой мышце, указывая на то, что ее мышечные волокна простираются на всю длину мышечного брюшка. Зоны их концевых пластинок могут располагаться поперек средней части мышцы, как это было показано на рис. 2.10, в, д и е. Мышцы такого строения предназначаются для быстрого действия и выполнения движений при большом расходе силы. Меньшая величина отношения в коротком лучевом разгибателе запястья и локтевом разгибателе запястья свидетельствует о том, что волокна мышцы в значительной степени перекрывают друг друга, а зоны концевых пластинок будут обладать тенденцией к удлинению мышцы в дистальном направлении, от середины вниз, как это изображено на рис. 2.8, а. Мышцы такого строения предназначены для быстрого выполнения действия при минимальном расходе силы и увеличении объема подвижности. Ожидаемое расположение миофасциальных триггерных точек напрямую связано с местонахождением концевых пластинок. Для более успешного лечения больных с миофасциальными триггерными точками необходимо тщательное гистологическое исследование месторасположения зон концевых пластинок в мышцах взрослого человека.

В длинном лучевом разгибателе запястья четко видно определенное «разделение» мышцы на части [63]. Эта мышца обладает поверхностным (тыльным) и глубоким брюшками и двумя мышечными нервами. Волокна поверхностного брюшка прикрепляются дистально к глубокой поверхности сухожилия. Проксимальный нерв иннервирует глубоко лежащее брюшко, а дистальный нерв — поверхностное брюшко. Мышечные волокна поверхностного брюшка намного длиннее, чем волокна глубокого брюшка. Функциональное значение такого разделения мышцы необходимо изучать.

Анатомические варианты

ВАРИАНТЫ ДЛИННОГО ЛУЧЕВОГО РАЗГИБАТЕЛЯ КИСТИ

Один из четырех вариантов этой мышцы обнаружили в 30 % из 375 верхних конечностей [46]. Различия заключались в числе и расположении сухожильных прикреплений мышцы к пястным костям. В нескольких случаях длинный и короткий лучевые разгибатели запястья были соединены.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Разгибатели запястья

Лучевой нерв иннервирует длинный лучевой разгибатель запястья и плечелучевую мышцу, когда проходит под ними, проксимально от локтевого сустава. Проксимально от этого сустава нерв обычно разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь лучевого нерва затем иннервирует короткий лучевой разгибатель запястья и супинатор предплечья, после чего поворачивает дорсально и входит в мышцу-супинатор через отверстие, которое иногда формирует аркаду Frohse. Этот вход представляет собой арку, образованную соединительной тканью, в пространстве между поверхностным и глубоким слоями супинатора предплечья (см. рис. 36.2, б) [14].