Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

В целом характер питания матери во время беременности, калорийность диеты и обеспеченность белками, жирами и углеводами во многом влияют на массу ребенка при рождении, и наиболее существенным результатом алиментарной недостаточности у матери является малая масса тела ребенка при рождении. В свою очередь, малая масса тела ребенка при рождении является неблагоприятным прогностическим фактором последующего риска развития в детском и даже взрослом возрасте заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, ожирения, инсульта, сахарного диабета II типа, а также ряда психических расстройств, таких как депрессия (Кельмансон И. А., 1999; Barker D. J., 1998).

Потребность беременной в отдельных пищевых веществах (белках, жирах, углеводах) рассчитывается на фактическую массу тела с учетом срока беременности, наличия ожирения, недостаточного питания, избыточной прибавки массы тела.

Не менее важным условием нормального течения беременности и развития эмбриона, плода и новорожденного является адекватное поступление витаминов в организм матери во время беременности. Витамины – биологически активные вещества, необходимые для роста и обновления клеток, течения обменных процессов в организме. Риск возникновения гиповитаминоза (недостаточной обеспеченности витаминами) во время беременности существует при ряде патологических состояний, в том числе на фоне генетических заболеваний и приема лекарственных препаратов. Нарушение усвоения витаминов наблюдается на фоне заболеваний печени, почек, онкологических заболеваний, диабета, а также патологии желудочно-кишечного тракта. Лекарственные препараты, способствующие возникновению дефицита витаминов, включают в себя, в частности, цитостатические средства (метатрексат), а также применяемую в неврологии и психиатрии вальпроевую кислоту.

Многие женщины полагают, что добавки поливитаминов требуются лишь в первом триместре беременности. Однако это заблуждение: использование поливитаминных добавок следует начать еще до беременности и продолжать их прием в течение всей беременности, а в дальнейшем и после рождения ребенка, в период кормления грудью.

Применение поливитаминов способствует улучшению минерального состава костей матери, повышает кроветворение, что особенно важно ввиду предстоящих кровопотерь при рождении ребенка. Женщины, планирующие беременность, должны получать в качестве дотации поливитаминные препараты еще до наступления беременности (так называемая периконцепционная профилактика). Такая дотация должна начинаться приблизительно за 3–4 мес. до планируемой беременности, что позволит организму женщины достичь защитного уровня важнейших витаминов и микроэлементов, в частности такого витамина, как фолиевая кислота. Подобный подход может способствовать снижению риска формирования таких пороков развития плода, как дефекты нервной трубки, расщелина нёба, пороки сердца (Botto L. D. [et al.], 2000; Czeizel A. E. [et al.], 2004; Goh Y. I. [et al.], 2006). Периконцепционное назначение поливитаминов снижает и риск формирования у плода аномалий мочевыводящих путей (Li D. K. [et al.], 1995), дефекта конечностей (Shaw G. M. [et al.], 1995). Имеются также данные о том, что назначение поливитаминов беременным женщинам снижает риск онкологических заболеваний у ребенка, в частности опухолей головного мозга (Preston-Martin S. [et al.], 1998), а также острого лимфобластного лейкоза (Wen W. [et al.], 2002). На практике периконцепционное назначение витаминов беременным не всегда возможно, так как приблизительно 50 % беременностей являются незапланированными (Forrest J. D., 1994). Выходом из сложившейся ситуации может быть рекомендация всем женщинам детородного возраста (при отсутствии противопоказаний) применять поливитаминные добавки в их ежедневном рационе. Следует подчеркнуть, что решение вопроса о назначении витаминных препаратов, их дозировка должны основываться на принятых рекомендациях и требуют индивидуализированного подхода с учетом возраста, наличия сопутствующих заболеваний матери, возможных противопоказаний и иных обстоятельств.

Состав поливитаминов, применяемых во время беременности, может варьировать в зависимости от формы выпуска препаратов, однако, как правило, все такие препараты содержат в своем составе витамины А (бета-каротин), В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В3 (ниацин), В5 (пантотеновую кислоту), В6 (пиридоксин), В9 (фолиевую кислоту), В12 (цианокобаламин), С (аскорбиновую кислоту), D, E, а также такие микроэлементы, как кальций, хром, медь, йод, железо, магний, молибден, селен, цинк.

Витамин А является жирорастворимым веществом, он важен для процессов роста плода, нормального клеточного деления и формирования зрения. В естественном виде этот витамин содержится в продуктах животного происхождения, таких как яйца, печень, мясо, а также во фруктах и овощах, богатых бета-каротином. Витамин А является важнейшим компонентом фоторецепторных клеток и сам по себе важен для развития глаза. По эпидемиологическим данным, дефицит витамина А ежегодно приводит к необратимому нарушению или даже потере зрения у 250 000–500 000 детей дошкольного возраста в развивающихся странах (Thylefors B. [et al.], 1992; Hartong D. T. [et al.], 2006). Витамин А транспортируется и накапливается в организме в нетоксической форме, будучи связанным с белком. При поступлении в организм витамина А в дозе, превышающей связывающую способность плазмы (25 000—50 000 МЕ), могут образовываться токсические продукты – производные витамина А (так называемые ретиноиды). Эти вещества могут обладать тератогенной активностью в отношении плода, проявлением чего может быть так называемый ретиноидный синдром. Он характеризуется аномалиями ЦНС, пороками развития сердечно-сосудистой системы, мышци скелета плода (Rosa F. W. [et al.], 1986). Поэтому не следует применять витамин А во время беременности в дозах, превышающих рекомендуемые суточные потребности.

Витамин В1 является водорастворимым веществом, необходимым для метаболизма углеводов, а также для нормального функционирования нервной системы и сердца. Естественными источниками данного витамина считаются злаки, пивные дрожжи, мясо, птица, овощи. Во время беременности потребность женщин в витамине В1 существенно возрастает. Дефицит данного витамина может возникнуть вследствие его недостаточного поступления с пищей, повышенных потребностей, патологической рвоты беременных, нарушения всасывания на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, при злоупотреблении алкоголем, на фоне ВИЧ-инфекции, при приеме ряда лекарственных препаратов или вследствие генетических факторов. Низкое содержание витамина В1 в клетках крови плода отмечается в случаях выраженной задержки его внутриутробного развития (Butterworth R. F., 1993).

Витамин В2 – это водорастворимый витамин, необходимый для метаболизма углеводов и аминокислот. Он также участвует в обеспечении процесса тканевого дыхания и косвенно влияет на устойчивость эритроцитов. Этот витамин содержится в таких пищевых продуктах, как печень, миндаль, соя, яйца, моллюски, молочные продукты. Обеспеченность матери витамином В2 во время беременности существенно влияет на рост плода (Badart-Smook A. [et al.], 1997).

Витамин В3 является водорастворимым веществом. Он метаболизируется до ниацинамида, который, в свою очередь, является существенным компонентом коферментов гликогенеза, тканевого дыхания и обмена жиров. Важнейшими пищевыми источниками витамина В3 являются мясо, орехи и злаки. Периконцепционное обеспечение матери витамином В3 существенно снижает риск формирования у плода расщелин лица и губы (Krapels I. P. [et al.], 2004).

Витамин В5 (пантотеновая кислота) является водорастворимым веществом. Этот витамин играет важную роль в процессах окисления и синтеза жирных кислот, а также в метаболизме углеводов, жиров и белков. Источники витамина – печень, говядина, семена подсолнечника. У плода отмечается повышенный уровень пантотеновой кислоты в крови, а дефицит пантотеновой кислоты у матери во время беременности может повышать риск тератогенных эффектов в отношении плода (Baker H. [et al.], 1975). Экспериментальные данные, полученные на животных, позволяют предположить, что адекватная обеспеченность этим витамином защищает плод от развития дефектов нервной трубки (Sato M. [et al.], 1995).

Витамин В6 (пиридоксин) – это водорастворимый витамин, необходимый для метаболизма аминокислот и жирных кислот. Пиридоксин содержится в бананах, моркови, орехах, рыбе, печени и зернах. Пиридоксин необходим для нормальной функции нервной системы, выработки антител и образования эритроцитов. Витамин В6 снижает частоту тошноты и рвоты во время беременности (Jewell D., Young G., 2003).

Витамин В9 (фолиевая кислота) является водорастворимым витамином, необходимым для формирования эритроцитов и генетического материала. Фолиевая кислота требуется для синтеза метионина из гомоцистеина. Метионин, в свою очередь, является кофактором многих реакций метилирования, в том числе ДНК, РНК, белков и ряда нейромедиаторов. Поэтому формирование новых клеток напрямую зависит от обеспеченности организма фолиевой кислотой. Дефицит фолиевой кислоты на фоне активного процесса клеточного деления может приводить к нарушению синтеза ДНК и возникновению хромосомных аберраций, результатом чего является патология формирующихся клеток и нарушение тканевого роста. Потребности женщины в фолиевой кислоте существенно возрастают во время беременности (Locksmith G. J., Duff P., 1998). Установлено, что адекватное поступление фолиевой кислоты в организм матери во время беременности способствует снижению риска формирования дефектов нервной трубки у плода. Фолиевая кислота важна для снижения риска развития анемии у женщины во время беременности, а также снижения угрозы преждевременных родов. Особо важна дотация фолиевой кислоты для женщин, получающих препараты – антагонисты фолиевой кислоты (вальпроевая кислота, метатрексат), и на фоне ряда заболеваний, при которых фолиевая кислота плохо всасывается в кишечнике (например, при целиакии). Женщинам, получающим препараты-антагонисты фолиевой кислоты, обычно рекомендуется принимать около 5 мг фолиевой кислоты ежедневно. В прочих случаях ежедневные добавки фолиевой кислоты должны составлять для беременных женщин 0,4 мг (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990).