Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

Антикоагулянты непрямого действия (средства, уменьшающие выработку факторов свертывания крови) быстро проникают через плаценту и могут вызвать у плода нарушение свертывания крови с последующим возникновением кровоизлияний в мягкие мозговые оболочки и внутренние органы. Особенно опасно назначение этих препаратов беременным незадолго до родов, когда вероятность кровоизлияний в ЦНС плода прогрессивно увеличивается. В связи с этим во время беременности данные препараты следует назначать с большой осторожностью.

При назначении беременным женщинам нестероидных противовоспалительных препаратов существует опасность возникновения у плода и новорожденного кровоизлияний. Индометацин, который нередко назначают при невынашивании беременности, обладает способностью вызывать преждевременное закрытие артериального протока у плода, что сопровождается недостаточной оксигенацией крови плода и развитием у него стойкой легочной гипертензии.

Противосудорожные препараты используют у беременных, у которых наблюдаются припадки эпилепсии. Некоторые препараты этой группы опасны для плода. Так, прием во время беременности карбамазепина, вальпроевой кислоты может вызвать нарушения развития плода (уменьшение размеров головки, увеличение массы тела, формирование дефектов нервной трубки) (Pearlstein T., 2008). Фенитоин обладает тератогенными свойствами (аномалии скелета).

Токсичны для плода также триметин и этосуксимид (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Кроме нарушений развития плода, при приеме беременной некоторых противосудорожных средств у новорожденных возможно развитие тяжелых геморрагий, обусловленных дефицитом витамина K. В связи с этим новорожденным, матери которых во время беременности получали противосудорожные препараты, необходимо сразу же после рождения вводить препарат витамина K (викасол).

Особого внимания заслуживает использование психотропных препаратов во время беременности. Нередким расстройством, наблюдаемым у беременных женщин, является развитие депрессии и тревоги. Приводятся данные, согласно которым частота подобных нарушений во время беременности достигает 7—13 %, причем у 2–6 % женщин выраженность симптомов соответствует критериям так называемых развернутых форм депрессии (Bennett H. A. [et al.], 2004). Данное обстоятельство, а также потенциальные неблагоприятные последствия депрессии для течения беременности у матери и для развития плода делают актуальным применение антидепрессантов у достаточно большого числа беременных женщин. Эффекты влияния антидепрессантов на организм матери и плода хорошо изучены. Так, назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (циталопрам, флюоксетин, пароксетин, сертралин и др.), по имеющимся данным, не сопровождается достоверным повышением риска формирования пороков у плода. Менее безопасными являются трициклические антидепрессанты, а также препараты из группы ингибиторов моноаминооксидазы, назначение которых в ранние сроки беременности может сопровождаться увеличением риска тератогенных эффектов, в частности, формирования пороков сердца у ребенка (Simoncelli M. [et al.], 2010). Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что назначение антидепрессантов может сопровождаться повышенным риском таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременные роды, повышение артериального давления у женщин, малая масса тела ребенка при рождении. Дети, родившиеся у матерей, употреблявших во время беременности антидепрессанты из группы СИОЗС, в дошкольном возрасте характеризовались некоторой задержкой формирования моторных навыков, что, как полагают, связано с влиянием серотонина на формирование мышечного тонуса (Gentile S., 2005).

Нередкой ситуацией является назначение беременным женщинам транквилизаторов, среди которых наиболее распространенными являются препараты из группы бензодиазепинов. Имеются данные, согласно которым назначение бензодиазепинов беременным в первом триместре может сопровождаться повышением риска формирования у ребенка расщелины верхней губы и нёба (Dolovich L. R. [et al.], 1998). Назначение на поздних сроках беременности бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (таких, как клоназепам, диазепам) может сопровождаться риском мышечной гипотонии у новорожденного ребенка и появлением у него признаков синдрома отмены.

Еще одним нарушением, наблюдаемым во время беременности, является биполярное расстройство. В целом частота данной патологии в популяции составляет 1–2 %, и ее проявления во время беременности могут обостряться у ряда женщин (Viguera A. C. [et al.], 2007). В лечении подобных расстройств с высокой эффективностью используются препараты лития, однако имеются сведения о том, что их применение может сопровождаться повышенным риском формирования пороков сердца у плода. Кроме того, назначение этих препаратов может сопровождаться появлением у новорожденного ребенка мышечной гипотонии и признаков угнетения ЦНС (Martin B., Saint-Andre M., 2007).

До 60 % женщин, страдающих шизофренией, имеют признаки обострения заболевания во время беременности. Лечение данного психического расстройства имеет особое значение, так как неконтролируемые формы заболевания сопровождаются высоким риском неадекватного перинатального ухода за ребенком со стороны матери, а также употребления женщиной алкоголя, курения, приема наркотиков. Кроме того, на фоне обострений шизофрении у беременных повышается вероятность спонтанных абортов, рождения детей с малой массой тела и мертворождений. Сама по себе шизофрения у беременной, как полагают, является фактором риска формирования врожденных пороков развития у ребенка (Trixler M. [et al.], 2005). Принципы лечения данного психического расстройства предполагают назначение антипсихотических препаратов, которые, однако, следует использовать с большой осторожностью. Так, фенотиазины (например, хлорпромазин) могут приводить к формированию аномалий у плода (Einarson A., Boskovic R., 2009). Кроме того, в редких случаях у новорожденного ребенка, мать которого использовала во время беременности антипсихотические препараты, могут выявляться экстрапирамидные нарушения и проявления синдрома отмены (Einarson A., Boskovic R., 2009).

Гипотензивные препараты группы раувольфии применяют при лечении гипертензивных состояний во время беременности. Их длительное введение матери может привести к депрессии новорожденных, повышенной сонливости, брадикардии, гипотермии и так называемому «резерпиновому» риниту вследствие отека слизистых оболочек полости носа. Эти симптомы являются преходящими и обычно исчезают в течение первой недели жизни ребенка. Для предупреждения указанных побочных реакций необходимо прекратить прием беременными этих препаратов приблизительно за 2 нед. до ожидаемого срока родов (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Цитостатические препараты, назначаемые для лечения онкологических заболеваний и диффузных заболеваний соединительной ткани (метотрексат, циклофосфамид, 6-меркаптопурин и др.) во время беременности, способствуют развитию аномалий плода: гипоплазии нижней челюсти, расщепления верхнего неба, дизостоза черепа, недоразвития ушей, косолапости, внутриутробной задержки роста. Использование этих препаратов повышает риск возникновения хромосомных аберраций, в частности болезни Дауна (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

В ранние сроки беременности необходимо избегать иммунизации живыми вирусными вакцинами против гепатитов А и В, полиомиелита, бешенства, брюшного тифа, ветряной оспы, гриппа.

Таким образом, рациональная медикаментозная терапия во время беременности является мерой профилактики различных осложнений как у матери, так и у плода и новорожденного.

Алиментарные факторы

Одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, развития плода и будущего ребенка является рациональное питание женщины. Под рациональным питанием понимают (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):

– полноценный набор разнообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности;

– сбалансированность рациона;

– режим питания: правильное распределение рациона в течение суток.

Потребности плода в питательных веществах, минеральных солях, витаминах тесно связаны с особенностями обменных процессов, присущих тем или иным стадиям внутриутробного развития.

Питание беременных должно быть дифференцированным, в зависимости от срока беременности, массы тела, затрат энергии и сопутствующей патологии. Беременная должна получать 2500 ккал, а в конце беременности 2800–2900 ккал в сутки.

На определенных этапах эмбриогенеза плод предъявляет повышенные потребности в тех субстратах, которые необходимы для формирования определенных органов и тканей. Дефицит этих веществ в пищевом рационе матери может привести как к избирательному нарушению развития отдельных органов и систем плода, так и в целом к нарушению нормального течения беременности, в частности к повышению риска перинатальной смерти плода. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ранние строки гестации являются тем критическим периодом, в течение которого определяются траектории роста плода и плаценты. Так, выраженный дефицит питательных веществ, наблюдавшийся у женщин на ранних этапах беременности, сопровождался повышенным риском формирования патологии сердечно-сосудистой системы у потомства в последующие возрастные периоды (Roseboom T. [et al.], 2006). Алиментарная недостаточность, наблюдаемая в поздние сроки беременности, приводит к нарушениям роста плода, а также сочетается с повышенным риском метаболических нарушений у потомства во взрослом состоянии (Lumey L. H. [et al.], 1995). Важно отметить, что дефицит питательных веществ на ранних стадиях беременности приводит к нарушению формирования головного мозга плода и нарушению когнитивных функций у потомства после рождения (Symonds M. E. [et al.], 2007).