Перинатология и перинатальная психология - Игорь Кельмансон

Имеются сведения, касающиеся связи между перенесенными матерью во время беременности инфекционными заболеваниями и повышенным риском формирования аутизма у потомства. Так, эпидемия краснухи, наблюдавшаяся во многих странах мира в 1960-е гг., сопровождалась существенным увеличением частоты аутизма среди детей, родившихся у инфицированных женщин (Chess S., 1977).

Связь между инфекцией, перенесенной матерью во время беременности, и риском развития аутизма у ребенка отмечалась и в отношении таких инфекций, как токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа (Ciaranello A. L., Ciaranello R. D., 1995). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, позволили выявить аналогичные закономерности (Brown A. S., Susser E. S., 2002). Механизмы, лежащие в основе ассоциации между инфекционными заболеваниями и риском психических нарушений у потомства, до конца не выяснены. Важная роль отводится активации выработки цитокинов в организме беременной на фоне переносимой инфекции. Цитокины – это белки малой молекулярной массы, которые выделяются в сыворотку крови в ответ на многочисленные стимулы, в числе которых инфекции, иммунная активация и стресс. Даже в тех случаях, когда переносимая беременной женщиной инфекция носит достаточно стертый характер, вырабатываемые цитокины проникают через плаценту к плоду. Цитокины сигнализируют о наличии воспалительного процесса путем активации ряда клеточных ферментов (киназ). Примечательно, что эти же ферменты принимают участие в регуляции процессов клеточной дифференциации растущего мозга, миграции нейронов и формирования синапсов. На мембранах формирующихся и уже сформированных нейронов имеются рецепторы к цитокинам. Поэтому воздействие цитокинов может вызывать как структурные, так и функциональные изменения клеток ЦНС (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Gilmore J. H. [et al.], 2004; Bauer S. [et al.], 2007). В частности, цитокин IL-6 влияет на долгосрочную потенциацию нейронов – процесс, который, как полагают, влияет на последующую способность к обучению и память (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Balschun D. [et al.], 2004). Экспериментальные исследования выявили, что цитокины IL-6 и IL-1b могут обусловливать «болезненное» поведение у мышей (шерсть животных вставала дыбом, появлялась ангедония, снижался аппетит) (Swiergiel A. H. [et al.], 1997). Эти же цитокины способствуют появлению общего ощущения разбитости, которое отмечается у человека на фоне заболеваний, а в экспериментах на добровольцах было выявлено, что инъекционное введение цитокинов вызывало признаки депрессии и тревоги у испытуемых (Reichenberg A. [et al.], 2001). Еще один цитокин – интерферон-альфа (IFN-á), который в ряде случаев назначается онкологическим больным для уменьшения побочных эффектов химиотерапии, также вызывает симптомы депрессии у пациентов (Raison C. L. [et al.], 2006). Не исключено, что патологическое воспаление, возникающее в организме плода на фоне инфекции, переносимой матерью, и продолжающееся уже после рождения ребенка, является кардинальной предпосылкой формирования симптомов шизофрении и аутизма. Это предположение подтверждается признаками текущей иммунной активации головного мозга у пациентов, страдающих указанными заболеваниями. При обследовании пациентов, страдающих шизофренией и аутизмом, нередко выявляются признаки нарушения иммунной регуляции. Эти признаки определяются при изучении анализов крови (Croonenberghs J. [et al.], 2002; Garver D. L. [et al.], 2003; Zhang X. Y. [et al.], 2005; Zimmerman A. W. [et al.], 2005), исследовании спинномозговой жидкости (Zimmerman A. W. [et al.], 2005; Chez M. G. [et al.], 2007), а также головного мозга (Vargas D. L. [et al.], 2005).

Особое место в перинатальном поражении плода занимает ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека) – медленно прогрессирующее заболевание, вызванное ретровирусами, поражающими иммунную и центральную нервную систему, с развитием иммунодефицитного состояния, приводящего к смерти больного от оппортунистических инфекций и опухолей. Первые официальные сообщения о новой инфекции появились в США в 1981 г. Вирус выделен в 1982 г. американским ученым Р. Галло, а в 1983 г. – французским исследователем Л. Монтанье. В 1986 г. Международный комитет по таксономии назвал возбудителя «вирусом иммунодефицита человека» (ВИЧ), а вызываемое им заболевание – «ВИЧ-инфекцией». Термин «синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД» применяется для обозначения конечной или терминальной стадии заболевания. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов. Вирус генетически и антигенно неоднороден: выделены ВИЧ-1 и ВИЧ-2. При заражении ВИЧ-1 продолжительность жизни 10–12 лет, ВИЧ-2 – 20–25 лет и более. Вирус относительно устойчив во внешней среде, однако разрушается при кипячении, действии ряда современных дезинфицирующих растворов. Источником инфекции являются больные различными клиническими формами заболевания и вирусоносители. Механизм передачи инфекции: гемоконтактный (половой, парентеральный пути передачи, а также вертикальный путь – от матери к плоду). При вертикальной передаче ВИЧ-инфекции заражение происходит трансплацентарно, интранатально (через околоплодные воды, содержащие вирус), а также постнатально (через грудное молоко). Факторами передачи являются кровь, семенная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко. Восприимчивость к заболеванию высокая, возможно, генетически детерминированная. Группа риска по ВИЧ-инфекции включает в себя внутривенных потребителей наркотиков; лиц, неразборчивых в половых связях; реципиентов крови, трансплантатов, больных гемофилией; детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.

Входными воротами ВИЧ-инфекции при естественных путях проникновения возбудителя являются слизистые оболочки половых органов и/или прямой кишки. Вирус распространяется лимфогенно, проникает в кровь, а затем – в различные органы и ткани. При искусственном заражении (гемотрансфузии, инъекции) вирус попадает непосредственно в кровь, что влияет на характер течения ВИЧ-инфекции.

Мишенями для ВИЧ становятся клетки, на мембране которых имеются белки-рецепторы CD4. Это, прежде всего, лимфоциты (Т-хелперы), макрофаги, а также некоторые клоны В-лимфоцитов и некоторые клетки ЦНС (нейроглия). Поверхностный гликопротеин вируса gp 120 соединяется с CD4-рецептором клетки-мишени, происходит фиксация, сбрасывание наружной оболочки вируса и проникновение нуклеокапсида вируса в клетку. С помощью фермента обратной транскриптазы из нитей РНК вируса строится ДНК, и далее ДНК вируса встраивается в геном клетки-хозяина, образуя провирус. В виде провируса в неактивной клетке ВИЧ может существовать годами. При активации лимфоцита под влиянием инфекционных или иных неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, аллергизация, стресс и т. п.) может происходить дальнейшая сборка вируса с участием фермента – протеазы. Для построения наружной оболочки ВИЧ использует мембрану клетки хозяина, что приводит к гибели клеток. Размножение возбудителя обусловливает снижение количества лимфоцитов (лимфопению) за счет уменьшения числа Т-хелперов. Изменение хелперной и координирующей функций лимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям во всех звеньях иммунитета. Нарушается выработка специфических антител на бактериальные и вирусные антигены, что способствует наслоению рецидивирующих инфекций.

Существуют нейротропные штаммы вируса, не действующие на лимфоциты, а поражающие клетки ЦНС (микроглию, астроциты) и макрофаги, что приводит к возникновению нейро-СПИДа, не сопровождающегося иммунодефицитом.

У детей заражение вирусом иммунодефицита человека в 70–80 % случаев происходит перинатально. Известно множество факторов, способствующих передаче ВИЧ от матери ребенку. Общие категории факторов риска включают в себя: количество вируса, с которым контактирует ребенок, продолжительность контакта; факторы, облегчающие передачу вируса от матери ребенку, характеристики вируса и восприимчивость ребенка к инфекции (Zeichner S. L., Read J. S., 2005). В настоящее время уже разработаны или изучаются клинические и организационные мероприятия, позволяющие устранить некоторые (хотя и не все) известные и предполагаемые факторы риска.

Профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку желательно начинать не тогда, когда ВИЧ-инфицированная женщина забеременеет, а до беременности, еще лучше – до заражения, т. е. в основе должна лежать профилактика ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста и девушек-подростков. Основа профилактики ВИЧ-инфекции у подростков – ограничение числа половых партнеров, безопасный секс. В настоящее время наиболее надежным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В отсутствие первичной профилактики ВИЧ-инфекции большое значение приобретает предупреждение нежелательных беременностей. Если же беременность наступает у ВИЧ-инфицированной женщины, профилактика ВИЧ-инфекции у ее будущего ребенка должна включать в себя следующие основные мероприятия (Zeichner S. L., Read J. S., 2005):