Жила-была кровь. Кладезь сведений о нашей наследственности и здоровье - Оливье Гарро

ориентации. Такое решение приняли несмотря на то, что эпидемиологические данные по-прежнему показывают, что с кровью таких доноров связан значительный риск и что отмена этого запрета ставит под угрозу реципиентов: уровень потенциальной опасности для них неизвестен, его нельзя рассчитать или даже приблизительно прикинуть.

Когда врачи говорят о проведенном переливании крови, вопрос об отдаленных осложнениях зачастую возникает не сразу: в первую очередь оценивают непосредственные риски, потом благоприятный эффект. «Фух, ничего (плохого) не случилось!» «Да, кое-какой результат есть: пациентка С. уже не так слаба, смогла сесть в кресло и самостоятельно поесть; у пациента К. прекратилось кровотечение, он чувствует себя лучше…» Специалисты одновременно боятся и осложнений, и так называемых ятрогенных эффектов[128] от процедур. Между тем риск осложнений от переливания крови невелик, он гораздо меньше, чем шанс заразиться какой-нибудь инфекцией во время любого пребывания в больнице (внутрибольничной инфекцией). Но то, что допустимо в такой области медицины, как хирургия, больше неприемлемо в трансфузиологии.

Объяснение пользы — задача непростая

А как насчет доверия реципиентов? Чаще всего их голоса тихи и неразборчивы. Уровень их доверия почти не изучается: качественных научных исследований на эту тему совсем немного. Однако же…

Если реципиент — это бенефициар, то ему надо объяснить, что за выгоды он получает. Четко их обозначить. Главным образом речь о доставке нужных элементов к тканям, об их насыщении кислородом (благодаря эритроцитам), о предупреждении, ослаблении и даже полной остановке кровотечений (за счет тромбоцитов). Об этих положительных эффектах надо рассказывать до переливания крови, показывая, что поставленные цели измеримы и разумны.

Пациенту нужно все разъяснить, получить его согласие на процедуру и отразить это в документах. Кроме того, ожидаемую пользу надо сопоставить с осложнениями, которые могут возникнуть из-за его основной болезни и ее лечения, а также указать на тот факт, что продукты крови — это препараты биологического происхождения, а потому они не совсем идентичны по качественным и количественным характеристикам собственной крови больного, не совсем совместимы с ним иммунологически, но зато человеческие и полны (до сих пор) человечности.

Выявление и предотвращение осложнений

Переливание крови, как и любая терапия, может иметь побочные эффекты и осложнения — непосредственные и отдаленные. Их изучают, анализируют с помощью систем гемонадзора. Его цель — систематическая и целостная оценка побочных реакций на переливание крови. Для этого осложнения классифицируют по тяжести — от полного их отсутствия (0) до летального исхода (4) и по причинам, точнее, по степени связи между причиной и наступившей побочной реакцией — от отсутствия (0) до твердо установленного факта (3).

Гемонадзор появился не сегодня, эту концепцию разработали в 1994 году на медицинском конгрессе в Бордо. По сути, это некий медицинский реестр, в который вносят все зафиксированные неблагоприятные случаи, чтобы затем проанализировать их. Главная цель гемонадзора, как любого реестра, — отслеживание возможностей для улучшения практики. Системы гемонадзора отличаются от страны к стране, причем концептуально, из-за разницы в законодательствах: если данные о смертельных случаях обязательно регистрировать везде, то информацию о легких негативных эффектах в большинстве государств не фиксируют; во Франции же решено вносить в реестр абсолютно все случаи, даже незначительные. Такой амбициозный подход должен был обеспечить полноту данных, однако внесение в реестр — процедура мудреная, что демотивирует многих медиков: из-за сложности процесса и нехватки времени (а иногда и знаний) они не подают информацию о легких случаях, несмотря на то что законодательство обязательно требует этого, и несоблюдение этой нормы считается преступлением. Независимо от того, насколько полна накопленная информация, гемонадзор оказался полезен: он позволил внедрить эффективные меры профилактики.

Трансфузионные осложнения можно классифицировать по разным критериям: по патологии (кардиологические, пульмонологические, иммунологические и т. д.), частоте, тяжести или, например, по типу препарата крови и способу его применения. Мы решили систематизировать осложнения в зависимости от того, можно ли было их предупредить, то есть подразделить на те, которые можно было не допустить вовсе, предотвратить частично и, при нынешнем уровне знаний, нельзя было избежать. Вот лишь несколько примеров.

Наиболее частое осложнение — легкая несовместимость антигенов групп крови донора и реципиента, она, как правило, имеет биологическую природу и клинического вмешательства не требует. А вот такого тяжелого, потенциально смертельного, осложнения, как перегрузка сердечно-сосудистой системы, которое до сих пор нередко фиксируется у пожилых людей или пациентов с ослабленным здоровьем, нужно и можно избегать. Трансфузия предполагает введение большого объема жидкости, что может негативно сказаться на организме, но существуют различные проверенные временем методы, способные снизить такую перегрузку, в частности применение диуретиков. К сожалению, не все пульмонологические осложнения легко предотвратить.

Аллергическая «гусиная кожа»

Довольно часто встречаются, но трудно поддаются лечению иммунологические осложнения воспалительного характера, которые в некоторых случаях оборачиваются аллергией. Раньше врачи-трансфузиологи постоянно встречались с такими реакциями на препараты крови, до 2000-х годов это было обычным делом: после инъекций у пациентов «немного поднималась температура», начиналась дрожь в теле, что снималось кортикостероидными, противоаллергическими и жаропонижающими средствами.

Такие проявления в основном возникали из-за наличия лейкоцитов в мешках с переливаемой кровью, особенно в старых, так как в них накапливались провоцирующие воспаление молекулы, которые вырабатываются лейкоцитами. Сейчас лейкоциты, как правило, отфильтровывают на первом этапе производства препаратов, в течение суток после забора крови. Но одно лечебное средство все еще может создать проблему — концентрат тромбоцитов, поскольку сами тромбоциты, независимо от лейкоцитов, богаты веществами, провоцирующими воспаления. Планомерное и полное очищение продуктов крови от лейкоцитов, особенно то, которое проводят сразу после сбора материала, существенно сократило число тяжелых реакций на большинство препаратов, в первую очередь на эритроциты. Но врачи по-прежнему должны быть особенно бдительны, переливая тромбоциты, которые могут причинить реципиенту дискомфорт и спровоцировать осложнения, впрочем, к счастью, сравнительно легкие.

Однако нельзя завершить раздел о нежелательных трансфузионных реакциях, не упомянув об инфекционных осложнениях. Если в западном мире они ушли в прошлое, то в Тропической Африке и ряде стран на других континентах, где предостаточно вирусов и паразитов, передающихся через кровь, такие осложнения, к сожалению, по-прежнему нередки. Каким образом заражается пациент? Зачастую бактериальная инфекция заносится через загрязненный катетер[129]. Вообще переливание крови само по себе может подавлять иммунитет, способствуя развитию инфекционных осложнений, а также рецидивам рака.

Разумеется, любые инфекционные агенты, присутствующие в препарате крови, могут нанести вред реципиенту. Но для этого еще нужно, чтобы сложились определенные условия: эти агенты должны развиваться в организме реципиента, быть жизнеспособными, пребывать в нужном количестве и качестве и не оказаться жертвой каких-нибудь защитников иммунной системы (например, специфических антител) или назначенного параллельно с трансфузией антибиотика. В конце концов, не каждый