Жила-была кровь. Кладезь сведений о нашей наследственности и здоровье - Оливье Гарро

тесные, можно сказать, кровосмесительные, отношения сложились и в профессиональном трансфузиологическом сообществе. Все это, а также несостоятельность государства прекрасно описал Аквилино Морель[125] в своей книге «Провал общественного здравоохранения»{22}.

Теперь история трансфузиологии делилась на до и после дела о зараженной крови. Уроки были извлечены. К счастью, не только во Франции, но и во всем мире. ВОЗ не бездействовала. Стоит отметить, что к основательному, вселяющему спокойствие результату привели и последовательные реформы 1993–1998 годов в сфере переливания крови во Франции. Некоторым эта реорганизация показалась жесткой, кто-то посчитал себя выброшенным за борт, с клиниками считались все меньше, потребители продуктов крови и их ассоциации вообще оказались в стороне. Интересы гемофиликов по-прежнему почти не принимались в расчет. Но их все же отстаивала Французская ассоциация больных гемофилией, другие же реципиенты крови были лишены голоса. Ситуация парадоксальная, ведь больные гемофилией все чаще прибегали к рекомбинантным препаратам[126], поэтому особую важность представляло мнение реципиентов нестабильных компонентов крови, а их не было слышно. И это безмолвие было парадоксальным: никто таких людей не спрашивал, а когда они сами начинали говорить, их не слушали.

11. Современное переливание крови: благотворные эффекты и осложнения

Создавать запасы эритроцитов вне тела человека — дело непростое. Красные кровяные тельца держат при температуре 4 °C, тогда как обычно они живут при 37 °C. К счастью, концентраты эритроцитов все-таки можно хранить, притом в течение сорока двух суток и даже дольше. В определенных обстоятельствах эритроциты консервируют с помощью замораживания, но ни одна из разработанных для этого технологий не защищает клетки от повреждения. Они разрушаются из-за шоковой заморозки и/или воздействия химикатов, которые добавляют, чтобы не образовывался лед. Словом, процедуры замораживания и размораживания небезобидны: это большой стресс для клеток, нуждающихся в температуре 37 °C для поддержания оптимального гомеостаза.

Если плазму можно хранить в замороженном виде (один-два года), то тромбоциты — только при комнатной температуре (22 °C) и всего от трех до семи суток (в среднем пять), в зависимости от региона и от того, проводилась ли инактивация патогенов.

Так или иначе все эти способы заготовки и хранения травматичны для клеток. Как вы помните, препараты крови живые.

Таким образом, консервирование компонентов крови — одна из главных задач, стоящих перед современной медициной. Ученым, лаборантам и клиницистам еще предстоит найти ответы на следующие вопросы: можно ли консервировать продукты крови? В какой форме? Как надолго? Как определить срок годности продукта, как проводить клинические исследования? Возможно, наша мысль покажется крамольной, но сегодня так много ограничений по выходу продуктов на рынок, обязательных аттестаций, всевозможных проверок и требований безопасности, что если бы трансфузионная медицина появилась только сейчас, ее не легализовали бы. И многих пациентов нельзя было бы спасти переливанием крови, поскольку эта процедура не вписалась бы в отраслевые стандарты.

Правильное применение препаратов крови

После дела о зараженной крови врачи-клиницисты разработали рекомендации по применению гемотрансфузии при каждой патологии для врачей разных специальностей, в том числе для военных медиков. Последние на практике выявили, какие препараты крови и в какой последовательности надо использовать, чтобы значительно сократить смертность, увеличить продолжительность и качество жизни тяжелораненых. Эти наработки подходят и для гражданской медицины, когда оказывают неотложную помощь пострадавшим с многочисленными повреждениями, в частности с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. Результаты нескольких клинических исследований показали, что чем раньше проведено переливание крови, тем лучше жизненный прогноз, речь идет о максимально раннем переливании цельной крови, а не только эритроцитов, как делалось долгое время: трансфузионные протоколы предписывают назначать эритроциты, плазму и тромбоциты в равных пропорциях, близких к 1:1:1.

Такой подход вызывает вопросы у служб переливания крови, поскольку тромбоцитарная масса доступна не везде, плазму же перед использованием надо разморозить, а на это требуется время. Чтобы решить эту проблему, сейчас ведутся многообещающие исследования: изучают возможность переливать тромбоциты, хранящиеся не при 22 °C, а при 4 °C. Такие тромбоциты не теряют своей эффективности, поэтому их можно поместить в холодильную камеру и хранить значительно дольше. Плазму тоже, как представляется, допустимо держать не в замороженной форме, а в жидкой при температуре 4 °C. И наконец, почему бы не задуматься о таком же подходе в отношении цельной крови со всеми ее компонентами, которая хранится очень недолго, максимум пять дней? Вот только… с одной стороны, применение «четырехградусных» тромбоцитов вполне приемлемо при кровотечениях, так как благодаря своей способности прилипать они должны заклеить повреждение; а с другой стороны, пациенту, подверженному риску кровотечений, но перенесшему трансплантацию костного мозга, их переливать нельзя, пока донорские клетки не приживутся и костный мозг не начнет вырабатывать клетки-предшественники. Такому пациенту нужно, чтобы тромбоциты циркулировали по всей сосудистой системе, а не прилипали к стенкам сосудов, поэтому их надо содержать скорее при 22 °C. «Четырехградусные» тромбоциты по сосудистой системе не циркулируют и очень быстро оказываются жертвами клеток-мусорщиков, которые захватывают их и отправляют в селезенку для уничтожения. Так что для переливания тромбоцитов, как и плазмы, существуют разные показания, которые требуют разных препаратов.

Переливание крови — поддерживающая терапия, болезни ею не исцелить, разве что в исключительной ситуации: переливание лейкоцитов помогает вылечить детей с иммунодефицитом от сильнейших инфекций, против которых бессильны антибиотики.

Все же именно переливание до сих пор часто оказывается единственным решением в терапевтическом арсенале, позволяющим выйти из сложной ситуации, дать время подействовать основному лечению, а иногда гемотрансфузия становится и средством паллиативной помощи, ведь «когда уже нельзя добавить дней в жизнь, все еще можно добавить жизни в дни»[127], например насытив кровь кислородом, чтобы вернуть пациенту когнитивные функции и способность радоваться окружающему миру, или избавив больного от кровотечений, которые доставляют беспокойство и ему, и его близким, и сиделкам. Все это действительно добавляет жизни!

Доверие к донорской крови

Не технологиями едиными: есть у переливания крови и другой аспект. После дела о зараженной крови французское общество совершенно иначе стало относиться к гемотрансфузии. Потребовалось более тридцати лет, чтобы донорам снова стали доверять. Мы не всегда осознаем, что без решительности и доброй воли каждого из них не было бы банков крови — воплощения коллективной щедрости.

Большинство специалистов снова доверяют донорству. А удалось ли государству справиться с этим серьезным кризисом? Может, удалось, а может, и нет. Посмотрите, с каким трудом принимают решения, связанные с донорством, если только речь не идет об отмене мер безопасности по просьбе общества, а точнее, представителей меньшинств. Например, во Франции и в других странах сняли пожизненный запрет на донорство крови с мужчин-гомосексуалов, поскольку сочли его дискриминацией по признаку сексуальной