Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

При непосредственном опросе больные часто говорят о том, что ушибли (или повредили) стопу. Однако они не жалуются на болезненность стоп, и на вопрос о характере их боли отвечают: «А разве не у всех болят ноги?» Повреждения имеют большое значение, потому что сами больные привыкают к ощущению отраженной боли и болезненности в мелких тканях стоп, полагая, что такая болезненность вполне нормальна.

Пациенты могут также жаловаться на шлепанье или ослабление силы стопы во время передвижения из-за нарушения способности к контролю опускания стопы на площадь опоры вскоре после соударения пятки о поверхность грунта. Как правило, это происходит, если длинные разгибатели пальцев стопы несут в себе миофасциальные триггерные точки. Кроме того, если такие миофасциальные ТТ вызывают симптомы сдавления глубокого малоберцового нерва (см. разд. 10 настоящей главы и гл. 20, разд. 11), может сформироваться клиническая картина «свисающей стопы» вследствие неврапраксии и слабости всех мышц, заключенных внутри переднего миофасциального футляра голени.

Перемежающаяся слабость тыльного сгибания стопы возникает из-за наличия активной миофасциальной триггерной точки в длинном разгибателе большого пальца стопы, но без сдавления нерва.

Мышечные судороги длинных разгибателей пальцев стопы также являются проявлением активности миофасциальных триггерных точек (в гл. 21 данного тома приведен широкий обзор литературы, посвященной ночным судорогам мышц голени). Эти внешние разгибатели пальцев стопы подвержены приступам судорог, если в течение очень продолжительного периода времени находятся в укороченном состоянии.

Дети и подростки очень часто жалуются на «ростовые боли», вызываемые миофасциальными ТТ, активировавшимися вследствие какого-либо физического стресса.

Дифференциальная диагностика

Боль, вызываемая из области расположения миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе пальцев стопы, может быть ошибочно диагностирована как боль, возникающая в синовиальных суставах плюсны [59].

Другие миофасциальные болевые синдромы

Миофасциальные триггерные точки других пяти мышц стопы вызывают отраженную боль, напоминающую таковую, исходящую из ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы (см. рис. 24.1, а). Необходимо исследовать эти мышцы на присутствие в них миофасциальных триггерных точек, чтобы точно определить, какая (или какие) из них является ответственной за возникновение боли. Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками длинной и короткой малоберцовых мышц, появляется в области наружной лодыжки и более латерально по тыльной поверхности стопы (см. рис. 20.1, а). Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в третьей малоберцовой мышце, сосредоточивается главным образом на уровне голеностопного сустава или несколько выше него; боль также довольно часто распространяется по наружной поверхности пятки, ниже наружной лодыжки (рис. 20.1, б), в области, выходящей за пределы зоны отраженной боли из ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы. Боль, вызываемая ТТ в четвертой мышце — коротком разгибателе пальцев стопы (см. рис. 26.1) — наиболее трудно дифференцировать, основываясь только на ее распределении. Боль, исходящая из ТТ короткого разгибателя пальцев стопы, распространяется более проксимально на тыльную поверхность стопы, но не на пальцы; последнее более характерно для ТТ, расположенных в длинном разгибателе пальцев стопы. Наконец, триггерные точки межкостных мышц могут также вызывать боль в пальцах, но эта боль локализуется в области одного пальца или прилежащих поверхностей двух соседних пальцев; боль, отражаемая миофасциальной ТТ межкостной мышцы, концентрируется скорее в пальцах, чем по тыльной поверхности стопы, хотя болевые паттерны могут перекрываться (см. рис. 27.3, а).

Отраженную боль из миофасциальных триггерных точек в двух других мышцах можно спутать с отраженной болью, исходящей из длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.1, б). Отраженная боль из передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1) концентрируется более дистально, на самом большом пальце и в меньшей степени в области плюснефалангового сустава в основании большого пальца стопы. Отраженная боль из ТТ в передней большеберцовой мышце также сосредоточивается в большей степени в области голеностопного сустава, чем более дистально по тыльной поверхности стопы, а боль, отраженная из ТТ в коротком разгибателе большого пальца стопы (см. рис. 26.1), ощущается скорее в области предплюсны, ближе к латеральной поверхности I плюсневой кости, чем по тыльной поверхности основания большого пальца стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы и передней большеберцовой мышце распространяется по тыльной поверхности собственно большого пальца.

Молоткообразная и когтистая деформация пальцев стопы

Молоткообразная деформация пальцев стопы проявляется по-разному, включая классические формы, такие как молоткообразный палец стопы, «когтистую стопу» и «пальцы-колотушки» [32]. При классической молоткообразной деформации пальцев (четыре меньшие пальца стопы) плюснефаланговый сустав разгибается, проксимальный межфаланговый сустав, наоборот, сгибается, а дистальный межфаланговый сустав разгибается, образуя плоскую «головку молотка» на конце пальца. При когтистой деформации пальцев межфаланговые суставы заметно разогнуты, а проксимальные и дистальные межфаланговые суставы согнуты и зафиксированы, вызывая тем самым когтистую деформацию пальцев. При деформации по типу «палец-колотушка» только дистальный межфаланговый сустав согнут. Настоящая «когтистая» деформация пальцев очень часто сочетается с полой деформацией стопы и нейромышечным заболеванием. При деформации этого типа формируется более тяжелая функциональная патология, чем при молоткообразной деформации пальцев [32].

Подобные состояния обычно возникают из-за нарушения мышечного равновесия, спровоцированного компенсаторными механизмами. Выявлены три механизма их возникновения: сгибательная стабилизация, сгибательная замена и разгибательная замена. Первые два механизма касаются длинного сгибателя пальцев стопы и будут рассмотрены в следующей главе книги. В случае разгибательной замены задействован только длинный разгибатель пальцев стопы [32].

Разгибательная замена может привести как к когтистой, так и к классической молоткообразной деформации пальцев стопы. Этот механизм встречается чаще, чем сгибательная замена, но реже, чем сгибательная стабилизация [32]. Разгибательная замена вызывает очень резко выраженную контрактуру пальцев во время фазы раскачивания шагового цикла. Поскольку длинный разгибатель пальцев стопы обладает механическим преимуществом, такая повышенная активность мышцы вызывает функциональное нарушение мышечного равновесия с червеобразными мышцами. Межфаланговые суставы резко разгибаются в период фазы раскачивания и соприкосновения пятки с поверхностью грунта и по мере прогрессирования болезни могут оставаться в таком положении во время переноса массы тела на стопу.

Разгибательная замена возникает, когда длинный разгибатель пальцев стопы пытается «сделать больше, чем может» при тыльном сгибании стопы. Эта мышца не станет эффективным тыльным сгибателем стопы, пока не выполнит свою более простую функцию — разгибание межфалангового сустава; если последнему не будет противопоставлена адекватная функция червеобразной мышцы, тогда разогнутое положение пальцев будет возникать при каждом шаге. Любое состояние, обусловливающее подошвенное сгибание переднего отдела стопы, такое как полая стопа или эквинусная установка голеностопного сустава, может замкнуть порочный круг ускоряющегося искривления пальцев стопы. Первичная слабость червеобразных мышц или хронически повышенное напряжение длинного сгибателя пальцев стопы (вследствие спастичности или укорочения мышцы, вызванного уплотненными пучками мышечных волокон, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками) могут быть ответственными за это состояние. Болезненность переднего отдела стопы заставляет некоторых пациентов поднимать стопы, избегая давления на передний