Внутренние болезни в амбулаторной практике - Коллектив авторов

Выслушивание сердца при ИМ выявляет глухость тонов, иногда систолический шум, различные аритмии, иногда – шум трения перикарда. У людей старше 60 лет возможны «немые» формы ИМ без боли и без одышки, с внезапным возбуждением и последующим падением АД. Летальность при ИМ определяют его важнейшие осложнения – аритмии и кардиогенный шок. Отек легких проявляется нарастающей бледностью, цианозом, резкой одышкой. В его начале выслушиваются свистящие хрипы в легких, затем влажные хрипы, клокочущее дыхание, наблюдается выделение изо рта слизистой пенистой жидкости с примесью крови. Нарушения ритма сердечной деятельности возникают в 40 % всех случаев ИМ. Обычно отмечается экстрасистолия, могут быть приступы мерцания или трепетания предсердий, различные нарушения проводимости; наиболее грозными являются желудочковые (особенно групповые и ранние) экстрасистолы. Реже наблюдаются разрыв сердца с тампонадой, тромбоэмболия легочной артерии (с. 113). Диспепсические расстройства наблюдаются не только при гастралгическом, но и при ангинозном варианте ИМ: боли в подложечной области, метеоризм, икота. Острые язвы желудка и кишечника, нередко с кровотечением, при ИМ обусловлены ДВС-синдромом (см. главу 7); возможен и рефлекторный парез ЖКТ. Характерно для ИМ повышение температуры с 2 – 3 до 5 – 8 сут (не выше 38 °C). Наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз (на 1-е сут) до 9000 – 12 000/мкл и ускоренная СОЭ (со 2 – 3 сут); лейкоцитоз держится 7 – 10 дней. Наблюдается повышение уровня МB-фракции креатинфосфокиназы, ЛДГ-1; α-2-глобулинов, фибриногена, тропонина, появление С-реактивного белка (на 2-е сут).

В отведениях ЭКГ, соответствующих участкам некроза, отмечаются монофазная кривая за счет подъема интервала ST и зубца Т;

снижение зубца R, углубление и расширение зубца Q (рис. 4). Наиболее ранний ЭКГ-симптом: выпуклый подъем интервала ST в зоне, соответствующей повреждению миокарда; он наблюдается уже в первый час ИМ. Несколько позднее (через 24 ч) формируется глубокий (более 1/4 высоты зубца R в отведениях III, aVF и более 1/7 зубцов R в отведениях V5,V6) и широкий (более 0,04 с в отведениях от конечностей и более 0,025 с в грудных отведениях) зубец Q, отражающий некроз сердечной мышцы. Наблюдается также снижение амплитуды зубцов R («провал») в зонах, соответствующих ИМ. Заднебазальный ИМ даже с помощью ЭКГ распознать непросто – ни в одном из общепринятых отведений нет «прямых» инфарктных изменений, лишь в отведениях от противоположной стенки (V1,V2) отмечаются реципрокные (т. е. зеркальные) изменения ЭКГ – повышение зубцов R и T. Единственным ЭКГ-признаком заднеперегородочного ИМ может быть резкое отклонение электрической оси сердца влево или вправо (с. 63). По ЭКГ-картине выделяют острую стадию ИМ, которая длится 5 – 7 дней, подострую стадию (до 5 – 7 нед.) и хроническую (рубцовую) стадию, которая продолжается всю жизнь. Встречаются (очень редко) немые формы ИМ, которые ни клинически, ни электрокардиографически не проявляются. Мел-коочаговый ИМ характеризуется ангинозной болью, небольшим сдвигом сегмента ST и локально отрицательными зубцами Т, постепенно (в течение 1 – 2 нед.) нормализующимися. Типично повышение аспарагиновой трансферазы. Затрудняет диагностику ИМ алкогольное опьянение: болевой синдром не выражен, наблюдается «алкогольная» брадикардия.

Рис. 4. Электрокардиограмма в норме, при различной локализации инфаркта миокарда (острая стадия) и ТЭЛА:

1 – норма; 2 – передний инфаркт; 3 – заднебазальный инфаркт; 4 – заднедиафрагмальный инфаркт; 5 – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Дифференциальная диагностика с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки основана на выявлении напряжения брюшной стенки («доскообразный живот»), характерного положения больного с подтянутыми к животу ногами; иногда выявляется язвенный анамнез. Необходима ДД ИМ от миозита, межреберной невралгии, опоясывающего лишая и других нейромышечных заболеваний, от левостороннего плеврита. Тщательное пальпаторное исследование живота позволит отличить ИМ от острого холецистита и острого панкреатита, при которых нередко записываются инфарктоподобные изменения на ЭКГ (отрицательный TIII, подъем STIII). Иногда трудно отдифференцировать ИМ от экссудативного перикардита, ибо в обоих случаях наблюдаются глухость тонов и расширение перкуторных границ сердца; уточняют диагностику с помощью ЭКГ и ЭхоКГ. У некоторых лиц (особенно пожилого возраста) левосторонняя крупозная пневмония может протекать бурно, вызывая падение АД, аритмии, рвоту, коматозное состояние. Расслаивающая аневризма грудной аорты характеризуется довольно длительным периодом тупых (не сжимающих) болей в груди, нарушений глотания, приступов кашля. Спонтанный пневмоторакс характеризуется отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании, тимпаническим перкуторным звуком и отсутствием дыхания при аускультации грудной клетки с пораженной стороны. Иногда непросто отличить гастралгический ИМ от пищевой токсикоинфекции.

Пример. На ФАП обратился больной К. 52 лет с жалобами на изжогу, тяжесть в подложечной области, слабость. Больным себя считает 2 – 3 дня, тяжесть усиливается при физической нагрузке, сопровождается одышкой и уменьшается в покое. Сегодня в конце ночной смены выпил полстакана водки, закусил салом, после чего боли в подложечной области усилились, были рвота, холодный пот, перебои в сердце, головокружение. Фельдшер объективно выявил бледность кожи, цианоз губ, обильное потоотделение. ЧД – 22/мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 96/мин, 8 экстрасистол в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезнен в эпигастральной зоне. Фельдшер предположил острый гастрит, выдал больному платифиллин и анестезин. Однако через 30 мин АД снизилось до 80/50 мм рт. ст., усилился цианоз. На экстренно снятой ЭКГ выявлены подъем сегмента ST — II, III, aVF, частые желудочковые ЭС. Фельдшер предположил острый ИМ, вызвал «на себя» кардиологическую спецбригаду. После экстренной гепаринотерапии, введения нитропруссида натрия в/в гемодинамика стабилизировалась. Диагноз «острый ИМ задненижней стенки левого желудочка, гастралгический вариант» подтвержден в стационаре, проведено стентирование, состояние пациента стабильное.

Предупреждение ИМ складывается из первичной профилактики стенокардии (с. 80), артериальной гипертонии, сахарного диабета (с. 304). Хирургическая профилактика ИМ включает интракоронарное бужирование, стентирование и аортокоронарное шунтирование. Особое значение имеет лечение нестабильной стенокардии (прединфарктного состояния), именно здесь еще можно предотвратить начинающийся ИМ (с. 92).

Большинство случаев коронарного тромбоза в настоящее время нужно рассматривать как неудачу лечебно-профилактической (амбулаторной) работы медиков.

Лечение. Неотложную транспортировку больного с кардиогенным шоком можно проводить лишь в спецмашине кардиологической бригады или перевозить его только после стабилизации АД на удовлетворительных цифрах. Госпитализация – только в кардиологическое отделение или в блок интенсивной терапии; используют только одни носилки, больного не переодевают, санитарную обработку не проводят. Напомним, что в первые 2 – 3 сут больному ИМ нельзя ставить клизму или назначать слабительные средства. Для купирования болей в/в вводят 1 мл 1 % раствора морфина или омнопона, 1 – 2 мл 2 % раствора промедола или 1 – 2 мл 0,05 % раствора фентанила; пиритрамид (дипидолор) вводят в/м по 2 мл 0,75 % раствора (см. рис. 6). Для предупреждения рвоты, резкого угнетения дыхания и бронхоспазма вводят п/к 0,5 – 1,0 мл 0,1 % раствора атропина. Может быть применена комбинация фентанила 1 мл 0,05 % раствора с мелипрамином 0,2 – 0,3 мг/кг в/в медленно на физиологическом растворе или в/м. В кардиологической спецмашине и в стационаре используют также кислородно-закисный наркоз.

Неотложная помощь при остановке сердца должна быть направлена на выведение больного из состояния клинической смерти, т. е. восстановление дыхания и кровообращения. При клинической смерти недопустимо тратить время на уточнение диагноза, расспросы окружающих, необходимо сразу же приступить к реанимации, отметив по часам момент ее начала.

Для проведения искусственного дыхания больного укладывают на спину с резко запрокинутой головой (во избежание западения языка и асфиксии нужно подложить ему под лопатки жесткий валик толщиной около 10 см). Изо рта по возможности удаляют слизь, вынимают съемные протезы (если имеются), желательно придерживать язык от западения. Расстегивают одежду на пострадавшем, ослабляют пояс и воротник. Нужно применять только способ ИД «изо рта в рот», так как другие способы малоэффективны. Оказывающий помощь располагается справа от пострадавшего; рот больного можно прикрыть марлей. Сделав глубокий вдох, фельдшер зажимает нос больному пальцами левой руки, герметично охватывает губами его губы и энергично вдувает воздух в его легкие. При эффективном применении этого способа грудная клетка пациента заметно расширяется после искусственного «вдоха» и затем опадает. Вдувание более 300 мл воздуха за каждый «вдох» обеспечивает удовлетворительный газообмен в легких. Следует делать 12 – 20 вдуваний в 1 мин. При сохранившейся сердечной деятельности искусственное дыхание «изо рта в рот» сразу приводит к уменьшению цианоза. Если произошла и остановка сердца, одновременно с искусственным дыханием следует делать непрямой (наружный) массаж сердца (рис. 5). Пациента укладывают на жесткое основание (на стол, пол) в том же положении, что и для искусственного дыхания. Фельдшер также находится справа от больного и, поместив левую ладонь на нижнюю треть грудины, а правую – поверх левой, энергично надавливает на грудину, прогибая ее на 3 – 4 см к позвоночнику. При этом кровь выдавливается из сердца в большой и малый круги кровообращения. При быстром отнятии рук от грудины грудная клетка и сердце расширяются, полости сердца наполняются кровью.