Внутренние болезни в амбулаторной практике - Коллектив авторов

Показано, что тренирующие физические нагрузки приIиIIст. ГТБ оказывают даже у лиц пожилого возраста более выраженный гипотензивный эффект, чем медикаменты. Физическую нагрузку увеличивают очень медленно. Во II и III ст. ГТБ применяют только комбинированное лекарственное лечение, при возможности – и немедикаментозные методы. Во II и III ст. ГТБ сочетают допегит по 0,25 г 2 – 3 раза в день с катапрессаном, гипотиазидом, резерпином; апрессин по 0,01 – 0,025 г 2 – 4 раза в день с индералом, катапрессаном; гидролазин с допегитом, гипотиазидом и резерпином. Обязательны назначение седативных средств, дезагрегантов и гипохлоридной диеты, борьба с гипокинезией. Необходимо внушить каждому больному ГТБ, что без устранения риск-факторов медикаментозное лечение даст неполный и непродолжительный эффект. Именно в непонимании больными этого обстоятельства, а также в нерегулярности приема гипотензивных средств кроются причины относительно высокой заболеваемости ГТБ и ее осложнений. Лекарственная терапия ГТБ пожилых лиц должна быть особенно осторожной: β-блокаторы им назначают в уменьшенных (50 – 75 %) дозах; диуретики – в 25 – 50 % дозах. Резерпин и его аналоги у пожилых людей малоэффективны; таким пациентам рекомендуют апрессин в 50 – 75 % дозе в сочетании с допегитом (по 125 – 250 мг 1 – 3 раза/сут). Особенное внимание надо уделить тем больным, у которых надвигается сосудистая катастрофа. Риск геморрагического инсульта возрастает в 8 – 10 раз при систолическом АД 190 мм рт. ст. и выше. На реальную возможность кровоизлияния в мозг указывают отек сетчатки и диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку; эти симптомы требуют усиления профилактики ГТБ. Наличие преходящего нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), проявляющегося приступообразными головными болями, головокружением, тошнотой, «провалами» в памяти, нарушениями чувствительности в лице и конечностях, расстройством речи, координации, парезами, также указывает на явную угрозу кровоизлияния в мозг (с. 78).

Гипертонический криз (ГК) характеризуется острым повышением АД более чем на 30 % от исходных цифр и симптомами сосудистой декомпенсации. Провоцирующими факторами ГК обычно являются физические перегрузки, сильные переживания, резкая отмена гипотензивных препаратов, нарушение кровообращения в позвоночных артериях, неблагоприятные метеоусловия. Выделяют (Голиков А. П., 1970) гиперкинетический, гипокинетический и эукинетический типы ГК. При гиперкинетическом типе наблюдаются возбуждение больного (иногда с эйфорическим оттенком), гипергидроз, кожные реакции (гиперемия лица, рук или бледность), тахикардия, повышение систолического или пульсового давления, увеличение минутного объема кровообращения с сохраненным или сниженным периферическим сосудистым сопротивлением.

Гипокинетичекий вариант ГК (наиболее частый, особенно у женщин климактерического возраста) характеризуется вялостью, сонливостью, дезориентацией, пастозностью лица, кистей и голеней, нормо- или брадикардией, повышением преимущественно диастолического АД, повышением (иногда значительным) периферического сосудистого сопротивления, нормальным или сниженным минутным объемом кровообращения. Этот вариант ГК обычно провоцируется приемом соли, избытком жидкости. При эукинетическом типе ГК наблюдается значительное повышение и систолического, и диастолического АД, умеренное повышение периферического сопротивления: частота сердечных сокращений и минутный объем кровообращения, как правило, не изменены. Во всех случаях ГК надо исключить возможность симптоматической гипертонии. Каждому больному с ГК необходимо зарегистрировать ЭКГ; весьма желателен осмотр невролога и окулиста (осмотр глазного дна). Гипертонический криз – это почти всегда неудача лечебно-профилактической (амбулаторной) тактики медиков. В США и в странах Запада на фоне тотальных оздоровительных программ гипертонических кризов ничтожно мало.

Профилактика ГК. Систематическое, эффективное лечение гипертонической болезни, малосолевая диета без переедания, исключение психических травм, недосыпания и сексуального перевозбуждения. Особенно важны грамотная гипотензивная терапия и прием дезагрегантов в дни неблагоприятных метеоусловий, у женщин в предменструальные дни. Необходимо исключить прием жидкости (тем более соленой пищи) на ночь. Нельзя резко отменять больному ГТБ гипотензивные средства, особенно клофелин, обзидан.

Напомним, что гипертонические кризы – это, по существу, преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Лечение ГК. Создание максимального психического и физического покоя, снижение АД. Госпитализация больного должна быть щадящей. Пациенту рекомендуется не строго горизонтальное положение (при нем возрастает объем циркулирующей крови – ОЦК), а полусидячее, с возвышенным положением головы. При необходимости встать с постели больной с высокой артериальной гипертонией не должен излишне напрягать мышцы живота и шеи; повернуться на бок, затем опустить ноги на пол; упираясь руками на край постели, поднять корпус, перейти в вертикальное положение, придерживаясь руками за спинку стула. Этому его учит фельдшер. Психический покой достигается назначением успокаивающих средств (валериана, бром, барбитураты). Все эти средства воздействуют на нервные процессы в коре и подкорковых структурах, с этой же целью применяют сернокислую магнезию.

При гиперкинетическом типе ГК рекомендуются прежде всего β-адреноблокаторы (с осторожностью у пожилых): индерал – по 1 – 2 мл (до 5 мл) 0,1 % раствора в/в медленно на физиологическом растворе, контролируя частоту пульса; 1,0 мг (1 мл 0,1 % раствора) рауседила в/в медленно (лучше капельно, инфузоматом), при необходимости ввести через 30 – 60 мин в/м еще 1 мг рауседила. Эффективен клофелин по 1 мл 0,01 % раствора в 10 мл физиологического раствора в/в капельно под контролем АД, так как возможно его пародоксальное повышение. Лазикс показан лишь при явных симптомах отека мозга. Быстрый эффект при кризах оказывает и пероральный прием препаратов анаприлина, корданума, нифедипина и др. с глотком горячей воды. Показано введение 4 – 8 – 10 мл 0,5 % раствора дибазола, 2 – 4 мл 2 % раствора папаверина в/м. Напомним, что при церебральном застое папаверин опасен, так как он уменьшает венозный отток из головного мозга. Для улучшения мозгового кровотокаивслучаях дегидратации назначают эуфиллин 5 – 10 мл 2,4 % раствора на физиологическом растворе в/в. При выраженном возбуждении больного вводят 2 мл седуксена в/м, при высоком АД и повторной рвоте можно ввести 1 мл 2,5 % раствора аминазина в/м – он обладает и α-адреноблокирующим, и седативным действием. При явных симптомах шейного остеохондроза полезно добавить в лечебную схему анальгин (2 мл 50 % раствора) или амидопирин.

При гипокинетическом варианте ГК также показаны клофелин, аминазин 0,5 – 1,0 мл 2,5 % раствора в течение 15 мин в 20 мл 5 % глюкозы. Еще лучше, если удастся ввести капельно 1 – 1,5 мл 2,5 % раствора аминазина на 100 – 150 мл 5 % глюкозы по 15 – 30 кап/мин в/в. Во всех случаях введения следует контролировать АД на другой руке каждые 3 – 5 мин введения и обязательно после прекращения инфузии. Пациент в течение часа должен соблюдать постельный режим во избежание ортостатического коллапса. При гипокинетическом варианте ГК особенно показана мочегонная терапия: 2 – 4 мл лазикса в/в, 10 – 20 мл 25 % раствора сульфата магния в/в (нельзя вводить в/м из-за риска абсцессов у пожилых). Назначают тепло к ногам, холод на голову. Сульфат магния обладает диуретическим, спазмолитическим, антиангинальным, общеуспокаивающим действием, однако в больших дозах понижает возбудимость дыхательного центра, особенно у пожилых. Поскольку ион магния – антагонист иона кальция, действие сульфата магния во многом напоминает эффект коринфара. Из других средств терапии ГК этого типа рекомендуются также апрессин (гидралазин) по 10 – 20 мл в/в медленно (или в/м), нитропруссид натрия, диазоксид (гиперстат) по 75 – 300 мг в/в, струйно, изоптин – под контролем ЭКГ, кавинтон – по 20 мг на 150 мл физиологического раствора в/в капельно. С осторожностью можно применить и ганглиоблокаторы: пентамин 0,5 – 1 мл 5 % раствора в/м или бензогексоний. С седативной целью используют галоперидол – 5 мг в/в медленно вместе с пентамином, особенно при сердечной астме. Кровопускание при ГК не рекомендуется из-за опасности вторичных тромбозов и ДВС-синдрома. При эукинетическом варианте ГК особенно эффективны сульфат магния, большие дозы лазикса (80 – 120 мг), дроперидол, пирроксан – по 2 – 3 мл 1 % раствора при явных диэнцефальных расстройствах (озноб, чувство страха, повышение температуры). После купирования эукинетического криза с диэнцефальными проявлениями назначают пирроксан 15 мг 2 – 3 раза в день в течение 2 нед. Если после нормализации АД (при всех вариантах ГК) сохраняются дезориентация, нарушение речи, чувствительности, движений, необходимо исключить нарушение мозгового кровообращения (консультация невролога). В этих случаях больной нетранспортабелен. Показаниями к госпитализации больных являются: впервые возникшие, осложненные или некупирующиеся ГК и кризы, возникшие на улице и вне места постоянного проживания больного, аритмии, олигурия. Установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста восстановление церебрального кровообращения после ГК происходит в течение трех суток и более.