Внутренние болезни в амбулаторной практике - Коллектив авторов

Лечение. Впервые возникший приступ стенокардии – относительное показание для госпитализации, ибо речь идет о срыве коронарной компенсации. Антиангинальные средства улучшают коронарный кровоток, снижают преднагрузку и потребность миокарда в кислороде (табл. 5). Нитроглицерин, кардикет, изокет дают быстрый эффект. Однако если монотерапия нитратами не снимает полностью приступов СН, врач добавляет β-адреноблокаторы, при необходимости – и антагонисты кальция (коринфар, финоптин), дилтиазем. При стабильной СН (когда приступы возникают от небольшой нагрузки) необходима постоянная комбинированная терапия ангиангинальными средствами. Если у больного стенокардией имеется, кроме того, выраженная недостаточность кровообращения, помимо нитратов и рибоксина необходимы сердечные гликозиды и апрессин. Наш опыт показал эффективность при СН трентала, агапурина: в дозах 1 – 2 табл./сут при многомесячном применении они заметно улучшают микроциркуляцию крови в миокарде и головном мозге. Особенно необходимы эти препараты в дни плохих метеоусловий: перед грозой, при резком потеплении зимой, при магнитных бурях и др. Карбокромен (интенсаин, интеркордин) практически не расширяет венечные сосуды, его применение при С, как и АТФ, и кокарбоксилазы, не оправдано. Циннаризин (кавинтон) при С практического эффекта также не оказывает. Эуфиллин усиливает работу сердца без улучшения коронарного кровотока, увеличивает электрическую нестабильность миокарда. Фактически он способствует ишемии миокарда, поэтому его применение (традиционно широкое) при С должно быть ограничено; сходным действием обладает и компламин (теоникол). Определенное лечебное и профилактическое воздействие при СН имеет самомассаж грудной клетки с мазями «Звезда», «Апизатрон», «Финалгон» (осторожно). Наш опыт показывает, что мазь «Нитродерм» малоэффективна.

Таблица 5

Основные препараты для профилактики и лечения стенокардии

Не менее 6 – 8 мес. больной стенокардией должен принимать гиполипидемические средства; желательно снизить уровень холестерина сыворотки до 3,5 ммоль/л. При высоком уровне атерогенных липопротеидов показан плазмаферез* – удаление плазмы больного с последующей инфузией полиглюкина и других плазмозаменителей (с. 279); липосорбция – амбулаторно. Эффективны хирургические методы лечения стенокардии: стентирование* коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование*.

Стенокардия прогрессирующая (СП) – нестабильная стенокардия, прединфарктное состояние – это далеко зашедшая стадия стенокардии напряжения; она может перейти в инфаркт миокарда (если лечение недостаточно), а может и претерпеть обратное развитие.

Клиника. Боль в груди при СП имеет те же свойства, что и при стенокардии напряжения, однако болевые приступы учащаются до 20 – 30 раз и более в сут, возникают и ночью, длительность их возрастает до 20 – 30 мин и более, а в эти сроки уже неотвратимо возникает некроз сердечной мышцы. Больные отмечают новые зоны иррадиации коронарной боли – в правый плечевой сустав, в язык, в правую половину грудной клетки и др. Появляется холодный пот, страх смерти, однако эти симптомы не являются патогномоничными для СП. Больные отмечают, что нитроглицерин перестал оказывать такое болеутоляющее действие, как прежде. Иногда боль утихает лишь после приема 20 – 30 табл. нитроглицерина.

Причины перехода стенокардии напряжения к стенокардии покоя (прогрессирующей): психические перегрузки, затяжные конфликты в семье или на работе, большая физическая нагрузка, неумеренный прием алкоголя, интенсивное курение и т. д. На ЭКГ при СП наблюдаются снижение зубцов Т в грудных отведениях (вплоть до отрицательных зубцов Тv4 —v6), а также умеренно выраженные горизонтальные или дугообразные смещения сегмента ST в тех же отведениях. Появление высоких (выше «своего» зубца R) равнобедренных («готических») зубцов Т в отведениях V1 иV2 указывает на ишемию заднебазальной части миокарда. Могут наблюдаться единичные экстрасистолы. Все ЭКГ-изменения при СП нестойкие (в отличие от инфаркта миокарда); они нормализуются в течение 1 – 2 нед. при стационарном режиме и соответствующем лечении (с. 81). Состав крови, биохимические пробы, уровень АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы при СП – в пределах нормы. СП может длиться от 2 – 3 сут до 3 нед.; иногда ее не удается заметить, и выявляется уже инфаркт миокарда. Присоединение выраженной аритмии (с. 101) при СП может повлечь внезапную смерть.

Встречаются и атипичные варианты СП: астенический – у больных преобладают слабость, раздражительность, головокружение, бессонница, а болевой синдром не выражен; при астматическом варианте СП нарастает одышка; цианоз без каких-либо определенных болей; при аритмическом варианте единственные проявления СП: экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, различные блокады, WPW синдром и декомпенсация кровообращения «без видимой причины». Эти безболевые (атипичные) варианты СП значительно чаще регистрируются у лиц пожилого и старческого возраста. При абдоминальном варианте СП ангинозные боли локализуются в подложечной области или даже в левом подреберье, они ноющие, сжимающие или жгучие («пекущие»), возникают при ходьбе, волнении (не провоцируются голодом или приемом пищи), уменьшаются в покое или после приема достаточной дозы нитратов.

При стенокардии покоя выполнять пробу с физической нагрузкой нельзя, так как может развиться инфаркт миокарда. Фельдшер должен обеспечить пациенту полный покой.

Доказано: смертность от ИБС можно снизить, если своевременно диагностировать стенокардию покоя, назначать необходимое лечение (см. «Инфаркт миокарда»), режим и госпитализировать больного в кардиореанимационное отделение.

3.3.4. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – возникновение в сердечной мышце зоны некроза. В 20 % всех случаев ИМ имеет место летальный исход, причем в 60 – 70 % – впервые 2 ч болезни. Чаще всего причиной ИМ является атеросклероз венечных артерий сердца, вызывающий сужение их просвета, склонность к спазмам и тромбозам. У 1/3 всех больных гипертонической болезнью возникает ИМ, что обусловлено более выраженным атеросклеротическим процессом и ангиоспазмами. Серьезным риск-фактором ИМ является высокий уровень холестерина и других липидов крови; ИМ может возникнуть и в молодом возрасте (17 – 20 лет) вследствие повышения вязкости крови. Важным фактором риска является сахарный диабет, при котором ухудшаются обмен веществ и капиллярное кровообращение. Даже у молодых людей с ожирением непривычная физическая нагрузка может привести к ИМ. Показано, что эмоциональные потрясения, особенно внезапные, могут вызвать ИМ вследствие усиленного выброса в кровь адреналина и холестерина, обладающих прямым атерогенным действием. Хроническое нервное переутомление, бессонница, конфликты на службе и в семье увеличивают риск возникновения ИМ. У женщин до 60 лет ИМ встречается в 2 раза реже, чем у мужчин (вследствие преобладания эстрогенов и повышенной текучести крови). Отсутствие систематической и адекватной физической нагрузки, что типично для многих жителей современных городов, приводит к «детренированности» коронарных сосудов, к снижению их компенсаторных возможностей, к неутилизации катехоламинов, т. е. к более или менее выраженной функциональной коронарной недостаточности. Если такой человек вынужден развить непривычное физическое усилие (интенсивная работа на садовом участке, переезд на другую квартиру, бег и т. д.), то нередко возникает ИМ. Повышает заболеваемость ИМ курение свыше 10 сигарет в день, неумеренное потребление кофе и чая. ИМ может быть обусловлен и повышенной свертываемостью крови у больных, находящихся на постельном режиме, избыточным приемом мочегонных, а также алкоголизацией. Имеет значение усиленная агрегация тромбоцитов в коронарных сосудах, обусловленная многими причинами, в том числе перепадом метеоусловий.

Клиника. Острая стадия ИМ обычно начинается с сильной ангинозной боли, не купируемой нитроглицерином, продолжающейся несколько часов или суток. В типичных случаях ИМ боль локализуется за грудиной, она сжимающего, давящего или «пекущего» характера, иррадиирует в левую лопатку, левую кисть, шею, зубы, в язык. При гастралгическом варианте ИМ боль локализуется в эпигастральной области или иррадиирует туда, сопровождается тошнотой и/или рвотой, т. е. несколько напоминает боль при пищевом отравлении. Иногда острая «болевая» стадия ИМ очень коротка (3 – 10 – 20 мин) и не привлекает должного внимания. Поэтому регистрация ЭКГ после каждого приступа стенокардии должна стать правилом. Между тем около 25 % всех случаев ИМ не распознается вовремя. При астматическом варианте ИМ ведущим симптомом является не боль, а остро возникшая сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, цианозом, падением АД.