Внутренние болезни. Том 2 - Коллектив авторов

Эффект действия гепарина оценивается лабораторно по снижению в крови продуктов распада фибриногена и фибрина, уменьшению выраженности этанольного и протамин-сульфатного тестов и т. д. Если этого не происходит, то прежде чем увеличивать дозу гепарина, надо проверить содержание антитромбина III и при необходимости доввести его. Антидотом гепарина является протамин-сульфат. Торможение резко активированных при травмах и повреждениях тканей лизосомных ферментов, а также частичный блок фибринолиза, который имеет место на III и IV стадиях ДВС-синдрома, можно реализовать с помощью таких антиферментных препаратов растительного происхождения, как контрикал, трасилол или гордокс, разовые дозы которых составляют соответственно 20, 25 и 100 тыс. ЕД. В то же время синтетические ингибиторы фибринолиза (å-аминокапроновую кислоту и памб), способные стабилизировать тромбы в системе микроциркуляции почек, печени и мозга, предпочитают использовать местно или по очень строгим показаниям на поздних стадиях ДВС-синдрома. Наконец, на поздних стадиях ДВС-синдрома встает вопрос о заместительной терапии. С этой целью используют переливание плазмы, в том числе антигемофильной, реже фибриногена и криопреципитата. При этом следует помнить, что при быстром восстановлении микроциркуляции в ишемизированных частях тела и органах последние могут поставить в циркуляцию огромное количество накопившихся продуктов протеолиза, вызвать синдром реинфузии и вторую волну шока, к которой надо быть готовым. Кроме того, в период реабилитации необходимо продолжать лечение, направленное на коррекцию возможных проявлений почечной, печеночной, дыхательной недостаточности, восстановление белкового и электролитного гомеостаза и профилактику осложнений.

Прогноз при остром ДВС-синдроме чрезвычайно серьезный, что диктует настоятельную необходимость его распознавания и профилактики на самых ранних стадиях.

5.8. АГРАНУЛОЦИТОЗ

Определение. Агранулоцитоз – заболевание крови, при котором количество лейкоцитов в крови менее 1 % 109/л, а гранулоцитов – менее 0,75 % 109/л.

Этиология и патогенез. По патогенезу выделяют миелотоксический и иммунный варианты. Первый может быть следствием облучения, применения цитостатической терапии, воздействия на гранулоцитопоэз бензола, солей тяжелых металлов и некоторых других неблагоприятных факторов внешней среды.

Возникновение иммунного агранулоцитоза чаще провоцирует прием лекарств. Среди них пальму первенства следует отдать аналгетикам, всем нестероидным противовоспалительным препаратам, сульфаниламидам и некоторым антитиреоидным средствам. Прикрепляясь к мембране лейкоцитов, эти лекарства выполняют роль гаптена, который вместе с мембранными белками стимулирует лимфоциты к выработке антител к собственным гранулоцитам. Эти антитела, вместе с несущими их гранулоцитами, становятся естественной мишенью для макрофагов, что в конце концов и приводит к агранулоцитозу.

Лабораторная диагностика. Анализ крови больных агранулоцитозом чрезвычайно характерен. Бросается в глаза выраженная лейкопения, а содержание в крови гранулоцитов при пересчете на абсолютные числа не превышает 0,75 % 109/л. В то же время содержание гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов не изменено. Пунктат костного мозга может быть богат эритроидными и мегакариоцитарными элементами при полном опустошении гранулоцитарного ростка. При посеве крови и смывов со слизистых могут быть выявлены патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и грибы.

Клиническая картина. В первые 7 – 10 дней с момента развития агранулоцитоза инфекции может и не быть. В то же время ее присоединение сопровождается резким утяжелением состояния больного. В частности, характерной реакцией тканей на инфекцию из-за отсутствия в них нейтрофилов является некроз. Речь может идти о некротической ангине, афтозном стоматите, некрозах кожи промежности, пейеровых бляшек и т. д. Далее у больного могут быть диагностированы пневмонии, в том числе абсцедирующие, развиться бактериемия и сепсис. Естественно, типична высокая лихорадка, похудание и другие признаки интоксикации.

Диагноз. Мысль об агранулоцитозе должна возникать у врача при наличии в клинике некротических очагов инфекции или случайно обнаруженного снижения гранулоцитов менее 0,75 % 109/л при неизмененных или малоизмененных эритроцитах и тромбоцитах. В пунктате грудины обнаруживается отсутствие в гемопоэзе гранулоцитарного ростка при сохраненных эритроидном и мегакариоцитарном.

Пример формулировки диагноза:

Агранулоцитоз иммунной природы, обусловленный приемом анальгетиков или сульфаниламидов. Некротическая ангина. Сепсис.

Дифференциальный диагноз следует проводить с инфекционным мононуклеозом, острым лейкозом и апластической анемией, при которых могут быть представлены и некротические изменения, и интоксикационный синдром. В отличие от агранулоцитоза, в крови и костном мозге больных инфекционным мононуклеозом, наряду с агранулоцитозом, будут представлены активированные вирусом Эпштейна – Барр широкоплазменные лимфоциты и / или бластоподобные клетки; имеет место увеличение лимфатических желез и даже селезенки, а также положительная реакция Пауль – Боунеля.

В отличие от острого лейкоза при агранулоцитозе ни в крови, ни в костном мозге не увеличивается содержание бластных элементов. Что касается апластической анемии, то при ней, наряду с гранулоцитопенией или агранулоцитозом, имеет место параллельное угнетение и эритроидного, и мегакариоцитарного ростков.

Лечение больных агранулоцитозом должно проводиться в стационаре. Для уменьшения контакта с потенциальными переносчиками инфекции больных помещают в боксированные палаты, снабженные специальными фильтрами и ультрафиолетовыми лампами для очистки воздуха. С той же целью рекомендуют только термически обработанную (вареную) пищу. Обязательным условием успешного лечения должна быть немедленная отмена всех опасных в отношении возможного индуцирования агранулоцитоза лекарственных препаратов. Для профилактики и лечения инфекции рекомендуется внутривенное (ни в коем случае не внутримышечное) введение антибиотиков широкого спектра действия. Кроме того, для «стерилизации» желудочно-кишечного тракта оправданно пероральное назначение таких неадсорбируемых в кишечнике антибиотиков, как канамицин, ристомицин, мономицин и др., а также противогрибковых препаратов (нистатин, низорал, оругал, вифенд, каспофунгин). В том случае, когда выход из иммунного агранулоцитоза затягивается до 10 и более дней, к антибактериальной и противогрибковой терапии оправданно подключение малых или средних доз глюкокортикоидов (например, преднизон 20 – 40 мг/сут) и даже гранулоцитарно-макрофагального ростового фактора. Что касается особенностей ведения миелотоксического варианта агранулоцитоза, то в этом случае глюкокортикоиды не показаны, а в терапии, наряду с антибиотиками и противогрибковыми препаратами, оправданно раннее использование стимулирующих гранулоцитопоэз ростовых факторов, андрогенов и карбоната лития.

Прогноз при агранулоцитозе достаточно серьезен, у части больных он может рецидивировать. Поэтому диагностика, лечебная тактика и обучение больных при агранулоцитозе должны быть безупречными.

5.9. МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Термин «миелодиспластический синдром» объединяет группу гетерогенных приобретенных заболеваний крови опухолевой природы, при которых патологический процесс начинается на уровне клеток-предшественников гемопоэза и обнаруживает себя нарушением дифференцировки клеток одного, двух или трех ростков кроветворения (рис. 5.15). Отсюда для МДС характерна би- или трицитопения крови при гипер-, нормо- или, реже, малоклеточном костном мозге. Другой отличительной особенностью МДС является необратимый, опухолевый, характер выявленных изменений крови и отчетливая тенденция к трансформации в острый лейкоз.

Рис. 5.15. Кариотип клетки костного мозга больной РАИБ, иллюстрирующий интерстициальную делецию части длинного плеча хромосомы 5, моносомию 7-й и дериват хромосомы 6 с дополнительным материалом на ее коротком плече части короткого плеча 1-й хромосомы. 45, XX, del(5)(q13q33), der(6)t(1;6)(p21;p22), –7 (представлен с разрешения Т. Л. Гиндиной)

Основной контингент больных с МДС представляют пожилые люди в возрасте старше 60 лет. Вместе с тем описаны случаи заболевания МДС и у детей. Согласно современным статистикам, МДС встречается с частотой 3 – 15 на 100 тыс. населения, приблизительно одинаково у мужчин и женщин.

Формирование сегодняшнего представления о МДС имеет длинную историю. Сначала было подмечено, что развитию многих случаев острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) предшествовали длительно существующие и не поддающиеся стандартной терапии анемии, лейкопении, тромбоцитопении и панцитопении. Как правило, эти цитопении протекали на фоне относительно богатого костного мозга, содержащего некоторое число мегалобластных элементов, кольцевидных сидеробластов или клеток с другими чертами дисплазии не только в эритроидном, но и в гранулоцитарном и мегакариоцитарном ростках кроветворения. У других больных, наряду с только что отмеченными три- или бицитопениями, имело место умеренное повышение в костном мозге и/или в крови бластных форм. Наконец, у части больных с неординарными изменениями гемопоэза регистрировался нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз с моноцитозом.