Добрая книга для будущей мамы. Позитивное руководство для тех, кто хочет ребенка - Дмитрий Лубнин

Все перечисленные позитивные нюансы беременности с миомой матки не распространяются на ситуацию, когда узлы или узел деформируют полость матки. Так как именно в полости матки протекает беременность и на одной из стенок будет располагаться плацента – деформация полости узлом может создавать серьезные проблемы с вынашиванием.

Степень деформации полости бывает разной: от краевого расположения узла (то есть полость не деформирована, но полюс узла прилежит к ее границе) до ситуации, когда миома полностью располагается в полости матки. В таких случаях беременеть без лечения миомы матки не стоит, в ряде случаев беременность просто наступать не будет, так как узлы окажут препятствие для ее возникновения. И вот тут встает вопрос: как вылечить миому матки, чтобы не пострадала репродуктивная функция?

Для лечения миомы матки, по сути, существует два основных метода – хирургическое удаление узлов и эмболизация маточных артерий. Все виды медикаментозного лечения у пациенток, планирующих беременность, совершенно нецелесообразны и неэффективны, так как они приводят лишь к временному уменьшению размеров узлов и исчезновению симптомов заболевания. Наступление беременности после такого лечения тут же возобновит рост узлов, и окажется, что смысла в предшествующем лечении не было.

Выбор между хирургическим лечением и эмболизацией маточных артерий – довольно сложная задача в первую очередь для пациентки, так как гинекологи-хирурги в подавляющем большинстве отговаривают пациенток от проведения эмболизации маточных артерий.

Лирическое отступление

Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки была предложена в 1994 году и широко применяется с 2000 года. Уже в 2002 году этот метод лечения был выбран как наиболее безопасный и эффективный Кондолизе Райз (в то время она занимала пост Госсекретаря США). В России приблизительно в это же время начали проводиться первые операции по эмболизации маточных артерий, и я, в частности, был среди пионеров, кто начал внедрять такой метод лечения миомы матки.

В чем суть метода: в бедренную артерию устанавливается специальный катетер, который под контролем рентгена проводится в маточные артерии и через него вводится взвесь мелких шариков, которые заклинивают просвет сосудов, кровоснабжающих все миоматозные узлы в матке. В результате эти узлы погибают, в них начинается асептический некроз, и в конечном итоге они замещаются соединительной тканью. Узлы в таком состоянии уже не опасны, никогда не смогут вырасти заново, а риск роста новых узлов менее 2 %. По длительности такая операция, или, точнее будет сказать, «манипуляция», занимает около 10–15 минут, проводится без наркоза, есть только местное обезболивание пункции бедренной артерии (по сути как анестезия перед лечением зуба). Пациентка проводит в стационаре 1,5 дня, а период полной реабилитации дома не превышает 1 недели.

В настоящий момент эмболизация маточных артерий широко применяется во всем мире наравне с другими методами лечения, но в нашей стране ее использование существенно ограничено отрицательным отношением большинства гинекологов. Дело в том, что ЭМА не выполняется руками самих гинекологов, а проводят ее представители другой медицинской специальности – эндоваскулярные хирурги. Гинекологи не только не владеют этой технологией, но и не могут ею овладеть, пока не получат диплом врача другой специальности.

Далее напишу просто и жестко: так как в медицине, увы, медицины только часть, а все остальное бизнес и интересы личной выгоды, гинекологическому сообществу сильно не понравилось появление сильного конкурента из другой специальности, который, по сути, может лечить большую часть пациентов с миомой матки без серьезного хирургического вмешательства и риска рецидива (надо сказать, что хирургическое лечение миомы матки составляет 80 % всей хирургической активности гинекологов, а эта активность практически никогда не бывает бесплатной в той или иной степени).

Почувствовав риск остаться без большой доли «бизнеса», гинекологам ничего не оставалось, как заняться «черным пиаром» метода, и тут, как говорится, «понеслось». Несмотря на то что ЭМА, в частности, в нашей клинике активно используется уже более 14 лет, я до сих слышу от своих пациентов все новые и новые небылицы и страшилки об этом методе. Из самых ярких: будет некроз матки, боли после операции адские, сразу же наступит менопауза, узлы вырастут снова, беременность никогда не наступит и в Европе от ЭМА давно отказались. Все это повергает пациенток в тяжелые метания – кому верить, и нередко испуг бывает настолько сильным, что переубедить их не получается.

На самом деле методика ЭМА относится к одной из наиболее безопасных процедур в медицине, и эффективность ее достигает 94–96 %. Ничего из перечисленного, конечно, не случается. Но к ЭМА нельзя относиться как к панацее, полностью заменяющей хирургический метод лечения этого заболевания.

Вернемся к выбору метода лечения миомы матки при планировании беременности. Вот главные вопросы, на которые надо получить ответы:

1. Препятствуют ли имеющиеся у вас узлы наступлению беременности – конкретно есть ли у вас узлы, расположенные непосредственно в полости матки или сильно деформирующие полость.

2. Препятствуют ли ваши узлы вынашиваю беременности – есть ли у вас узлы, деформирующие полость матки, прилежащие к ней, узлы на тонком основании, которые могут перекрутиться и дать болевой синдром, крупные узлы, увеличение которых во время беременности может быть существенным для объема брюшной полости (к примеру, узел размера 8 см, который может вырасти до 10–12 см), большое количество узлов, суммарно существенно увеличивающих матку.

3. Если миому матки надо лечить – насколько существенной будет хирургическая травма (количество рубцов на матке), какой доступ будет использован (лапаротомический или лапароскопический). Возможна ли альтернатива в виде эмболизации маточных артерий.

В отношении последнего пункта хотел бы сразу же предупредить, что, консультируясь у хирурга-гинеколога, вы, за редким исключением, услышите негативное отношение к возможности ЭМА решить проблему и вам обязательно укажут на тот факт, что «ЭМА не проводится женщинам, планирующим беременность». Это неправда, вас обманывают. Поэтому в отношении возможностей ЭМА надо консультироваться не у гинеколога, а у специалиста, который этим вопросом серьезно занимается, или в клинике, располагающей всеми методами лечения, то есть не только возможностями хирургии, но и специальной операционной для проведения ЭМА.

Конечно, выдающиеся хирурги готовы браться за удаление любого количества узлов из матки, но всегда должен следовать вопрос, а имеет ли это смысл, и вспоминать, в чем конечная цель вашего лечения – избавиться от всех узлов в матке или восстановить функциональную способность матки беременеть и рожать. Хирурги азартны, и те, что почувствовали вкус своего мастерства, стремятся больше к «спортивному результату», забывая о цели лечения. Мне нередко приходится смотреть пациенток, которым удаляли по 20–30 узлов из матки и в конечном итоге это не решало их основную задачу – они не беременели, но по прошествии времени сталкивались с неминуемым следствием подобной хирургической травмы матки – у них развивался рецидив заболевания, и проблему предстояло решать вновь.

Поэтому, решая вопрос о выборе метода лечения миомы матки, я предлагаю пациенткам оценить (даже самим), насколько глубоко в стенку матки «залегает» узел миомы, какую часть всего тела матки занимают узел или узлы (может быть, ситуация, при которой узел прорастает всю заднюю стенку матки и хирургическое удаление такого узла, деформирует матку), насколько много узлов (при их удалении на матке может быть много глубоких рубцов).

Ситуацией, при которой выбор хирургического лечения будет очевидным, может быть наличие единичного узла или нескольких узлов, расположенных поверхностно или имеющих неглубокое залегание, но только в том случае, если предполагается, что эти узлы могут помешать вынашиванию (большой узел на тонком основании с риском перекрута, крупный узел 6 см и более).

Отдельно надо отметить хирургическое удаление узлов, растущих в полость матки, – для их удаления применяется метод, который называется «гистерорезектоскопия». Эта операция выполняется под внутривенным наркозом, занимает не более 20–25 минут. В полость матки через канал шейки матки вводится специальный тонкий инструмент с камерой на конце (см. описание гистероскопии при удалении полипа). С помощью небольшой петли, которая также находится в этом инструменте, под контролем зрения производится послойное срезание узла со стороны полости матки, то есть его полное удаление. Метод очень эффективен, пациентка уходит домой в тот же день и, по сути, после следующей менструации, прошедшей после операции, может планировать беременность. Однако не все виды узлов, растущих в полость матки, доступны такому удалению. Давайте пойдем от обратного – наиболее удобно удалить таким способом узел, который полностью расположен в полости матки, как маленькая матрешка в большой, и его размер не превышает 3–4 см. То есть чем больше узел залегает в стенку матки и его размер превышает указанный – возникают технические сложности. При размере узла более 5 см и в случаях, когда узел выступает в полость матки менее чем на 50 %, данный вид удаления узлов не проводится.