Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

краток; в других случаях он может продолжаться почти всю сессию, особенно если домашнее задание касается вопросов, которые пациент желает обсудить на данной сессии. Домашнее задание мы подробно обсудим в главе 14.

Вот пример успешного анализа домашнего задания.

Т: Следующий вопрос нашей повестки дня — домашнее задание. Что вы выполнили?

П: Я прочитала брошюру о депрессии.

Т: Вы захватили ее с собой? Не могли бы вы достать ее? Скажите, пожалуйста, что полезного для себя вы нашли в этой книге? Что показалось вам важным? (Терапевт и пациентка несколько минут обсуждают содержание брошюры.) У вас остались вопросы по книге? Есть что–то, с чем вы не согласны или что не поняли?

П: Нет, это очень полезная книга.

Т: Хорошо. Еще у вас было задание отслеживать автоматические мысли, возникающие во время изменения настроения.

П: Я пыталась, но мне не всегда удавалось понять, о чем я думаю.

Т: Это нормально. Мы будем говорить об автоматических мыслях на каждой сессии, до конца терапии. Что касается этого домашнего задания, удалось ли вам распознать хоть какие–то автоматические мысли при изменении настроения?

П: Да, но я не записала их.

Т: А что это была за ситуация?

П: Я сидела в классе и вдруг начала сильно тревожиться.

Т: И о чем вы думали в тот момент?

П: Я думала, что скоро экзамен и нет никакой надежды на то, что я успею подготовиться.

Т: Хорошо. Позвольте, я запишу это, и мы вернемся к этим мыслям через которое время, когда будем говорить об экзамене.

П: Конечно.

Т: Какие еще автоматические мысли вы отметили на этой неделе?

П: Больше никаких.

Т: Хорошо. Давайте перейдем к следующему пункту домашнего задания. Вы дополнили свой список целей?

П: Нет. Я просматривала его, но больше ничего не придумала.

Т: Если захотите что–нибудь добавить, скажите мне об этом. А удалось ли вам напоминать себе о том, что вы испытываете разнообразные трудности из–за депрессии, а не потому, что ленивы?

П: С этим я справилась. Несколько раз ловила себя на мыслях о лени и тут же напоминала себе о депрессии.

Терапевт стремится проанализировать все пункты домашнего задания, поэтому он отмечает автоматические мысли Салли как вопрос для обсуждения на сессии. Терапевт не должен рассматривать домашнее задание отдельно от всех остальных пунктов повестки дня. Многие опытные специалисты объединяют анализ домашнего задания с работой по повестке дня. Однако начинающий терапевт нуждается в более четком представлении о том, где именно он сейчас находится и что еще предстоит выполнить. В этом случае легче придерживаться точного плана и лишь отмечать темы, которые предстоит обсудить позднее. Начинающим терапевтам легче, например, углубиться в дискуссию об экзамене в ущерб анализу остальной части домашнего задания.

ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ И ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

В большинстве случаев терапевт спрашивает пациента, с какого пункта повестки дня тот хочет начать обсуждение. Поступая так, терапевт побуждает пациента к активности, укрепляет его уверенность в себе и подводит его к осознанию собственной ответственности. Иногда право выбора первой темы для обсуждения терапевт оставляет за собой, особенно если полагает, что выбор определенной темы будет более полезным и приведет к улучшению состояния пациента ("Вы не против, если мы начнем с проблемы в отношениях с начальником?").

Терапевт формулирует собственные цели обсуждения каждой темы. Так, на второй сессии терапевт не только старается помочь Салли решить некоторые проблемы, но и:

•  устанавливает связь обсуждаемой темы с терапевтическими целями Салли;

•  усиливает когнитивную модель;

•  продолжает обучать Салли выявлению ее автоматических мыслей, стремится улучшить самочувствие Салли, помогая ей правильно реагировать на тревожные мысли;

•  как всегда, поддерживает и укрепляет раппорт, выражая понимание и принятие пациентки.

ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 1

Т: Взгляните на повестку дня. Как вы думаете, с чего нам лучше начать? Выбирайте — поговорим о предстоящем экзамене или о характере улучшений в терапии?

П: Я думаю, об экзамене. Этот вопрос очень меня волнует.

Т: Эта тема касается двух ваших терапевтических целей — улучшения успеваемости и уменьшения волнения перед экзаменами, так?

П: Да.

Т: Расскажите, пожалуйста, как прошла эта неделя. Как вам давалась учеба? Получалось ли сосредоточиться на занятиях?

П: Я никак не могла начать подготовку к экзамену. Всякий раз, когда я усаживалась за письменный стол, я начинала сильно волноваться. Иногда я не осознав ала, что мои мысли блуждают, и потом мне приходилось перечитывать несколько страниц заново.

Т: А когда экзамен, и сколько глав нужно выучить? (Стремится получить больше сведений, чтобы распознать возможные искажения мышления пациентки и помочь ей решить проблему)

П: Через две недели. Всего десять глав.

Т: И сколько вы уже прочли?

П: Три главы.

Т: Есть что–нибудь в этих трех главах, в чем вы не разобрались?

П: Очень много.

Итак, в двух словах: через две недели у вас экзамен, и вы беспокоитесь, что не успеваете как следует к нему подготовиться. Верно?

П: Да.

На первом этапе терапевт стремится получить полное представление о проблеме. Он ненавязчиво учит пациентку, как можно выразить проблему "в двух словах". Затем терапевт подводит Салли к выявлению ее автоматических мыслей, побуждая ее вспомнить конкретную ситуацию.

Т: Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы думали об учебе или собирались позаниматься, но в этот момент начали сильно тревожиться?

П: Конечно… Вчера вечером.

Т: В котором часу? И где вы были?

П: Это было около половины восьмого вечера. Я шла в библиотеку.

Т: Вы можете мысленно вернуться туда? Сейчас 19:30, вы идете в библиотеку… О чем вы думаете?

П: Что будет, если я завалю экзамен? И меня отчислят из колледжа?

Т: Отлично. Вам удалось выявить важные автоматические мысли. Как они повлияли на ваше самочувствие? Что вы испытали? Тревогу?

П: Да, очень сильную тревогу.

Т: Остановились ли вы и спросили себя: "Что будет, если я сдам экзамен? И успешно закончу этот курс?" (На примере этой проблемы, прежде чем приступить к ее решению, терапевт усиливает когнитивную модель)

П: Нет.

Т: А если бы вы сделали так, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?

П: Если бы я поверила этому, мне бы стало лучше.

Т: Позвольте, я подробнее расскажу вам об этих мыслях. Их называют автоматическими, потому что они возникают неожиданно. Чаще всего вы даже не осознаете их. Зато вы замечаете, что вам стало тревожно или