Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

следующей сессии. Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?

Отчет о проделанной работе

1. Что важного вы узнали сегодня?

2. В какой степени вы можете доверять в настоящий момент своему терапевту?

3. Что беспокоит вас в сегодняшней сессии?

4. Какую часть домашнего задания вы выполнили сегодня? Насколько вероятно, что вы выполните новое домашнее задание?

5. О чем вы хотите поговорить на следующей сессии?

Рис. 3.3. Отчет о проделанной работе. Copyright 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.

П: Ничего. Все было хорошо.

Т: Что оказалось для вас самым важным?

П: Думаю, мне станет лучше, если я разберусь со своими мыслями.

Т: Хорошо. Еще что–то хотите сказать или внести в повестку дня следующей сессии?

П: Нет.

Т: Мне понравилось работать с вами. Заполните, пожалуйста, Отчет о проделанной работе в холле, прямо сейчас, а с остальными тремя бланками, которые я дал вам раньше, поработаете дома. И постарайтесь выполнить домашнее задание, которое записано у вас на листке. Договорились?

П: (Кивает.) Хорошо. Спасибо.

Т: До следующей встречи.

Иногда во время первой сессии пациент демонстрирует негативную реакцию. В этом случае терапевт старается определить проблему и установить ее значение для пациента. Затем он осуществляет терапевтическое вмешательство и/или откладывает его на следующую сессию, как в этом примере.

Т: Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?

П: Я не знаю… Не уверена, что эта терапия мне подойдет.

Т: Вы сомневаетесь, поможет ли она?

П: Если честно, да. Понимаете, у меня настоящие, реальные проблемы. Это не только мои мысли.

Т: Рад, что вы сказали это. И поверьте, я действительно понимаю, что у вас реальные проблемы. Я не имел в виду, что у вас их нет. Проблемы с начальником, и соседями, и чувство одиночества… Конечно, все это реальные проблемы; и мы будем работать над тем, чтобы решить их. Я не думаю, что все, что нам следует делать, — это анализировать мысли. Простите, если я дал вам повод так подумать.

П: Да нет, все нормально… Это просто… как будто… Я так подавлена всем этим, что не знаю, как быть.

Т: Хотите прийти через неделю, чтобы мы разобрались с вашим чувством подавленности?

П: Да.

Т: А наша договоренность о домашнем задании усугубляет чувство подавленности?

П: …Может быть.

Т: Хотите, отложим его? Мы можем решить сейчас, что вы не станете выполнять домашнее задание на будущей неделе, вместо этого мы вместе поработаем над ним на следующей сессии. Или вы можете взять этот листок домой и подумать, хотите ли вы выполнить домашнее задание или нет.

П: Я буду чувствовать себя виноватой, если возьму листок, но ничего не сделаю.

Т: Тогда давайте откажемся от домашнего задания. Есть еще что–то, что беспокоит вас в связи с сегодняшней сессией?

Здесь терапевт видит необходимость укрепления терапевтического альянса. Если бы он не обратил внимания на проявления неудовлетворения пациентки сессией, она бы скрыла свои негативные чувства. Если бы терапевт не удосужился попросить пациентку об обратной связи или не проявил должной настойчивости в анализе негативной обратной связи, вполне возможно, что пациентка не явилась бы на следующую сессию. Гибкость, проявленная терапевтом в отношении домашнего задания, помогла пациентке пересмотреть свои опасения насчет уместности когнитивной терапии.

В начале следующей сессии терапевт должен выразить свою надежду на сотрудничество с пациенткой — как в целом в терапии, так и в определении домашнего задания. Терапевт также использует данную трудность как возможность уточнить концептуализацию пациентки. В дальнейшем он не отказывается полностью от назначения домашнего задания, но внимательно следит, чтобы оно определялось сообща и его содержание и объем не оказались непосильными для пациентки.

Итак, получив от пациента обратную связь, терапевт реагирует на нее — вносит в процесс терапии логичные изменения, чем демонстрирует понимание пациента и эмпатию к нему. Это способствует созданию атмосферы доверия и сотрудничества.

ВЫВОДЫ

Основные цели первой терапевтической сессии таковы: установление раппорта; уточнение концептуализации; ознакомление пациента с процессом и структурой когнитивной терапии; ознакомление пациента с когнитивной моделью и природой его расстройства; внушение ему надежды и улучшение его состояния. Чрезвычайно важно также создать прочный терапевтический альянс и побуждать пациента к сотрудничеству с терапевтом для достижения терапевтических целей. В следующей главе представлена структура последующих терапевтических сессий, а глава 5 посвящена трудностям, возникающим в связи со структурированием процесса терапии.

Глава 4. ВТОРАЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ: СТРУКТУРИРОВАНИЕ И ФОРМАТ

Начиная со второй, сессии строятся но одному и тому же принципу. В этой главе мы представляем стандартную структуру терапевтических сессий и описываем основной курс терапии, продолжающийся от второй сессии до завершения терапии. Заключительный этап терапии описан в главе 15, а типичные проблемы, возникающие в связи с социализацией пациента на протяжении ранних терапевтических сессий, представлены в главах 5 и 17. Вот типичная повестка дня второй и последующих сессий.

1. Краткая оценка текущего состояния и оценка настроения пациента (и, если необходимо, приема медикаментов, употребления алкоголя и/или наркотиков).

2. Связь текущей сессии с предыдущей

3. Определение повестки дня.

4. Анализ домашнего задания.

5. Обсуждение вопросов повестки дня, определение домашнего задания и периодическое подведение итогов.

6. Заключительное подведение итогов и запрос у пациента обратной связи.

Опытным терапевтам удается при необходимости варьировать перечисленные составляющие сессии. Новичкам же мы советуем строго придерживаться указанной структуры.

Цели терапевта в отношении второй сессии обычно таковы.

•  Помочь пациенту выбрать проблему или цель для обсуждения.

•  Начать процесс решения проблем.

•  Укрепить понимание пациентом когнитивной модели.

•  Начать обучение пациента выявлению автоматических мыслей.

Следуя формату сессии, благодаря совместной работе, запросу обратной связи и началу обучения пациента переосмыслению прошлого и текущего опыта в свете когнитивной модели терапевт продолжает знакомить пациента с когнитивной терапией. Добившись определенного улучшения состояния пациента, терапевт начинает работу по предотвращению рецидива расстройства (профилактике рецидива посвящена глава 15).

Итак, терапевт главным образом сосредоточен на построении терапевтического альянса и улучшении самочувствия пациента.

КРАТКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И НАСТРОЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Оценка настроения обычно непродолжительна и может сочетаться с кратким обзором прошедшей недели. Терапевт просит пациента рассказать о своем самочувствии и затем сравнивает полученную субъективную картину с объективными результатами тестов. Если между результатами