Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

терапевту и пациенту сосредоточиться на вопросах, имеющих для последнего первоочередное значение. Терапевт снова затрагивает тему определения повестки дня, когда назначает домашнее задание. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту определить (и назвать) ситуацию или проблему, которую он хочет рассмотреть на следующей сессии (и, возможно, записать ее). Большинство пациентов с готовностью подхватывают идею определения повестки дня. В главе 5 описаны стратегии, которые помогут наметить повестку дня в проблемных ситуациях.

ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ

Определив на первой сессии повестку дня, терапевт кратко оценивает настроение пациента. Помимо еженедельного субъективного отчета пациента, терапевт пользуется результатами объективных опросников, таких как Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory) и Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Inventory Scale) (см. приложение Г). Внимательно изучая результаты этих тестов, терапевт выявляет проблемы, не озвученные пациентом: нарушения сна, снижение сексуального тонуса, ощущение себя ничтожеством, возросшая раздражительность и т. д.

Если объективные тесты провести невозможно, терапевт на первой сессии обучает пациента оценивать свое состояние по шкале 0–100. ("Вспомните, как вы провели предыдущую неделю. Как вы можете оценить интенсивность вашей депрессии (тревожности, злости или любых других актуальных проблем) по шкале от 0 до 100, где 0 означает полное отсутствие депрессии, а 100 — наиболее ярко выраженную депрессию, которую вы когда–либо испытывали или можете себе представить".) Приведем пример, в котором терапевт перешел от обсуждения повестки дня к оценке настроения пациента.

Т: Итак, продолжим. Как насчет то го, чтобы поговорить о вашем состоянии в последнюю неделю? Я просмотрю результаты ваших тестов, (Просматривает.) Кажется, вы по–прежнему чувствуете себя подавленной, тревожность также на прежнем уровне. Цифры почти не изменились по сравнению с первичным обследованием. Это так?

П: Да, мне очень плохо, как и раньше.

Т: (Предоставляет логическое обоснование.) Я предлагаю вам приходить на каждую сессию на пять минут раньше и выполнять эти три теста. Результаты расскажут мне, как вы чувствовали себя на прошедшей неделе, хотя я всегда буду просить вас описать самочувствие своими словами. Вы согласны?

П: Да.

Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня. Особое внимание он обращает на жалобы и симптомы пациента, связанные с чувством безнадежности и суицидальными намерениями. Он также может графически отобразить результаты тестов на шкале от 0 до 100, чтобы изменения состояния пациента были очевидны для обоих (см. рис.3.1).

Если пациент отказывается заполнять бланки, терапевт выносит это отдельным пунктом повестки дня, чтобы в процессе терапии помочь пациенту распознать и оцепить его автоматические мысли о заполнении диагностических бланков.

Рис. 3.1. Графическое отображение результатов теста (Шкала депрессии Бека),

выполненного Салли

ЗНАКОМСТВО С ЖАЛОБАМИ ПАЦИЕНТА, ВЫЯВЛЕНИЕ ЕГО ТЕКУЩИХ ПРОБЛЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ

На этом этапе первой сессии терапевт выслушивает жалобы пациента и его представление о волнующей его проблеме. Вначале он просит пациента ввести его в курс дела, после чего приступает к обсуждению отдельных проблем. Затем, в качестве логического продолжения, терапевт предлагает пациенту трансформировать озвученные проблемы в цели терапии.

Т: (Подводит первые итоги.) Итак, мы определили повестку дня и оцепили ваше настроение. А сейчас я хочу убедиться, что правильно понял цель вашего обращения за помощью. Я ознакомился с результатами первичного обследования и узнал, что на протяжении последних четырех месяцев вы находитесь в подавленном состоянии и что это началось вскоре после того, как вы поступили в колледж. Также у вас повышена тревожность, но это беспокоит вас в меньшей степени, чем депрессия. Правильно?

П: Да, я плохо себя чувствую.

Т: Произошло ли что–нибудь важное с того момента, как вы прошли первичное обследование? То, о чем мне следовало бы знать? д. Нет, ничего. Все идет по–старому.

Т: Расскажите, пожалуйста, что конкретно вас беспокоит? Мне важно услышать это от вас.

П: О, я не знаю… У меня не жизнь, а сплошное мучение. Я плохо учусь, Хуже всех. Я постоянно плохо себя чувствую. Я очень устаю. У меня плохое строение. Иногда мне хочется бросить все это…

Т: Возникали ли у вас мысли о причинении себе вреда?

(Терапевт осторожно прощупывает почву в отношении суицидальных идей, случае если они присутствуют, ему придется сконцентрироваться непосредственно па чувстве безнадежности пациента..)

П: Нет. Мне просто хотелось бы избавиться от всех своих проблем.

Т: Кажется, вы действительно подавлены всем этим.

П: Да. И я не знаю, как мне быть.

Т: (Помогает девушке сосредоточиться и посмотреть на проблему более реалистично, представить ее в виде, который поддается решению.) Итак, похоже, в настоящее время у вас две основные проблемы. Первая — ваша плохая успеваемость, а вторая — плохое физическое самочувствие и подавленность, существуют ли другие проблемы?

П: (Пожимает плечами.)

Чего вы хотите достичь в процессе терапии? Как вы желаете изменить свою жизнь?

П: Я хочу быть счастливой, хочу лучше себя чувствовать…

Т: Побуждает пациентку выразить в поведенческих терминах, что означает "быть счастливой" и "лучше чувствовать себя".) А если бы вы, были счастливой и чувствовали себя лучше, что бы вы делали?

П: Я бы лучше училась… Больше общалась с друзьями… Участвовала бы в разных мероприятиях, как это было в школе. Я бы перестала все время беспокоиться, радовалась бы жизни и не чувствовала себя одинокой.

Т: (Побуждает пациентку активнее участвовать в процессе определения целей.) Хорошо. Все, что вы перечислили, может быть достойными целями. Не хотите ли записать их на этом листе самокопировальной бумаги, чтобы каждый из нас получил по копии?

П: Хорошо. А что я должна написать?

Т: Сверху укажите дату и напишите название: "Список целей"… Какая первая цель? (Помогает пациентке составить список целей, сформулированных в поведенческих терминах.)

Список целей — 1 февраля

1. Улучшить успеваемость.

2. Меньше волноваться перед экзаменами

3. Больше общаться с друзьями,

4. Участвовать в разных мероприятиях.

Т: В качестве домашнего задания предлагаю вам просмотреть этот список и подумать, не хотите ли вы его дополнить.

П: Хорошо.

Т: Прежде чем мы продолжим, я подведу краткий итог того, чего нам удалось достичь. Мы определили повестку дня, проанализировали результаты