Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

по методу Бассини. Мышца, подшитая к паховой связке с затягиванием лигатуры до упора, подвергается рубцеванию, а мышца, не захваченная лигатурой и контактируемая рубцом, продолжает функционировать, что в последующем приводит к отрыву ее от рубца.

Более наглядно механизм отрыва мышц демонстрирует рисунок 53.

Рисунок 53. а) мышцы, захваченные в шов; б) мышцы плотно фиксированы к паховой связке; в, г) сокращение и расслабление мышц, не захваченных в шов; д) отрыв мышц от рубца

Здесь нарушена синхронность в работе, когда одна мышца, пришитая к паховой связке, находится в сжатом и рубцовом состоянии и не может функционировать, а другая находится в работе — сокращается и расслабляется, что завершается ее отрывом.

При пластике рецидивной грыжи после перенесенной операции по Бассини можно многих случаях определить рубцовый валик у глубокого края паховой связки, в который трансформировались пришитые к паховой связке мышцы с максимальным затягиванием лигатуры.

Задняя пластика по методу Бассини остается еще наиболее зарекомендованной и используемой операцией при паховой грыже.

Сергей Сергеевич Юдин:

«Насколько стянуть шов — весь секрет операции Бассини».

Рисунок 54. а) рубцевание; б) прорезывание; в) отрыв

Не только приведенные в работе методы пластики местными тканями, но и все имеющие в арсенале герниологии модификации этих методов, которые предусматривают затягивание лигатуры до упора на мышечной ткани, сопровождаются всеми характерными негативными послеоперационными последствиями. Это болевой синдром, нарушение микроциркуляции и ишемия тканей, развитие инфекции в ране, прорезывание, отрыв, рубцевание мышечной ткани и др. (рис. 54).

В конечном итоге, это завершается значительным повреждением мышечной ткани, что окончательно лишает ее запирательной функции. Было плохо с мышечной защитой для глубокого кольца, а стало еще хуже. Одной из основных разработок предлагаемой работы заключается сохранение биомеханики мышц при их пластике.

И. Ю. Савчук (1959) на 10 собаках изучил состояние тканей после пластики местными тканями через 7–120 дней после операции. Автор установил, что соединительнотканные элементы образуют плотное сращение, подшитая же мышца подвергается дегенерации, атрофии, рубцовому перерождению и вакантному замещению жиром. Некоторые авторы рекомендуют не захватывать внутреннюю косую и поперечную мышцы в шов с паховой связкой не только из-за метаморфозных изменений в них, но и из-за необходимости соблюдения физиологичного и хирургического принципа «белое к белому», а «красное к красному».

На рисунке 55 мышечная ткань представлена в продольном и поперечном варианте с разными вариантами затягивания на них шва, который является классическим вариантом для всех методов пластики с использованием мышечной ткани.

Николай Константинович Лысенко:

«Где есть мышцы, там грыжа не выходит».

Рисунок 55. а) продольный и поперечный вид мышечной ткани при затягивании лигатуры до упора; б) свободное расположение мышечной ткани в лигатуре

Рисунок 55-а можно интерпретировать «душить, нельзя помиловать». Рисунок 55-б — на этом принципе основана предлагаемая нами пластика мышечной ткани, которая предусматривает «душить нельзя, помиловать».

При своем возникновении косая паховая грыжа проходит через глубокое кольцо, затем по паховому каналу и выходит в подкожное пространство через поверхностное кольцо. Герниопластика должна восстановить и укрепить все эти структуры пахового треугольника, подвергшие воздействию паховой грыжи. Однако, воздействие грыжи на окружающие ее ткани не приводит к их существенным морфологическим повреждениям и функциональным изменениям, в чем мы убеждаемся во время операции.

Следовательно, герниопластику выполняем морфологически и функционально полноценными тканями. Более негативное воздействие на эти ткани оказывают традиционные методы, которые сопровождаются повреждением тканей, сосудов и нервов в большей степени, чем сама грыжа. Действительно, при операции по поводу рецидивной грыжи хирург знает, с чем ему придется столкнуться: анатомия разрушена, топография изменена, ткани не дифференцированы, имеется выраженный рубцовый процесс. Одной из причин такого метаморфоза тканей является то, что ни одним из традиционных методов не предусмотрена пластика тканей пахового треугольника по отдельности.

По Бассини — мышцы и поперечная фасция, по Жирару-Спасокукоцкому и Кимбаровскому — апоневроз и мышцы, по Пастемскому — апоневроз, мышцы и поперечная фасция захватываются одним швом в одну «охапку», затягивая лигатуру до упора. Отдавая должное традиционным методам, мы должны отправить их в научно-исторический архив, исключив из практического применения.

Одной из основных проблем герниологии заключается в том, что многие научные данные по ключевым вопросам пластики при паховой грыже полученные в разные годы и разными авторами, не полностью соответствуют выполняемым оперативным вмешательствам. Отсутствие взаимосвязи между научными данными и оперативной хирургией не позволяют определиться с окончательным и востребованным вариантом герниопластики.

Пути улучшения результатов операции паховой грыжи надо искать в наиболее целесообразном сочетании тканей, используемых для пластики при паховой грыже: поперечной фасции, мышц и апоневроза (П. К. Воскресенский, С. Л. Горелик 1965).

Н. И. Кукуджанов (1969) в своей монографии «Паховые грыжи» рекомендует использовать ткани при восстановлении пахового канала строго по слоям.

Предложенный принцип признанными и уважаемыми герниологами остался до настоящего времени без применения для пластики при паховой грыже.

В работе приведены и другие научные предложения относительно различных вариантов, которые могли бы благоприятствовать при пластике паховой грыжи. К сожалению, и они остались без практического применения.

Грыжесечение без учета анатомо-топографических особенностей и функциональных значений поперечной фасции, мышц, апоневроза наружной косой мышц живота и при отсутствии их раздельной пластики определяет высокую частоту рецидивов и осложнений [1,25,26,29].

Предлагаемый способ предусматривает выполнение анатомически обоснованной, простой и эффективной пластики при паховой грыже.

Используемый нами способ предусматривает реконструкция глубокого кольца и задней стенки пахового канала местными тканями с трехслойной раздельной пластикой поперечной фасции, мышц и апоневроза наружной косой мышцы живота с внесением несложных, но эффективных коррекций в пластику каждого из них.

Глава V. Новые перспективы пластики при паховой грыже

5.1. Определение кожного разреза и пластика поперечной фасции

В исследуемой группе пациентов кожный разрез проводился после определения места расположения поверхностного пахового кольца по отношению к месту прикрепления паховой связки к лонному бугорку.