Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

Кремастерная мышца располагается над внутренней семенной оболочкой, которая препятствует проходу этой мышцы в пределы глубокого кольца. Эта мышца образует второй слой семенного канатика и, находясь вне глубокого кольца, может при сокращении, хотя и незначительно, но блокировать его. Наружная семенная оболочка формирует третий слой семенного канатика.

Для доступа до грыжевого мешка необходимо рассечь все три слоя семенного канатика.

Здесь необходимо отметить, что в научных работах, а также в учебниках по хирургии, в разделе дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж указывается, что при косой паховой грыже семенной канатик располагается медиально от грыжевого мешка, что не соответствует действительности.

При рецидивной паховой грыже, если при первой операции не были восстановлены оболочки семенного канатика, его элементы и грыжевой мешок будут оголены, но располагаться они будут вплотную друг другу.

Интервенция в семенной канатик по методу Шолдайса не завершается пересечением кремастерной мышцы, она продолжается пересечением и лигированием наружных семенных артерий и вен. Яичко лишается кровоснабжения из кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока, оставаясь на снабжении из яичковой артерии. При этом яичко, конечно, останется жизнеспособной, но со сниженной работоспособностью. Можно предположить, что в этом случаев кровоснабжение яичка страдает в большей степени, чем при воздействии эндопротеза на эти сосуды.

По данным А. Е. Кучерявого (канд. дис., 2007) нарушения копулятивной функции (эрекция, эякуляция) у пациентов после операции по Шолдайсу более выражены, чем после операции по Лихтенштейну.

Положительной стороной является то, что предлагаемая интервенция в семенной канатик и его элементы не нашла поддержки у хирургов.

Наложение непрерывного шва раздельно на поперечную и внутреннюю косую мышцы подвергают их большему повреждающему эффекту лигатуры. При выполнении мышечной пластики мы захватываем эти мышцы одним швом. Вместе они крепче, и лигатуре будет намного труднее «сломать» их.

В 1983 г М. Р. Desarda предложил метод формирования из медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота лоскута, который фиксируется под семенным канатиком на задней стенке для ее укрепления.

Длительный период практического применения и полученные за все это время статические данные о послеоперационных осложнениях, основным из которых является и остается высокий процент рецидивов, подтверждают отсутствие необходимых для хирурга и благоприятных для пациента результатов. Это связано, в том числе, с надеждой на возможность достижения эффективных результатов от использования различных вариантов восстановления и укрепления задней стенки пахового канала (3-го отдела) соответственно семенному канатику при пластике косых паховых грыж.

Метод Desarda можно было бы с успехом применять, если бы имелось натяжение при сшивании листков апоневроза в третьем отделе. Как мы знаем, сшивание листков апоневроза выполняется конец в конец или в виде дупликатуры без натяжения, при котором медиальный листок располагается на задней стенке и с таким же успехом укрепляет ее. Медиальный отдел полоски апоневроза сшивается с мышцами традиционным способом, в последующем наступает их повреждение, рубцевание и отрыв мышц от рубца. Несмотря на то, что метод не особо сложный для выполнения, но является травматичным и сомнительной эффективности. Данная пластика не является анатомически обоснованной, т. к. не предусматривает выполнение мышечной защиты глубокого кольца и реконструкцию поверхностного кольца, а способствует только расширению пахового промежутка 3 отдела.

Если бы автор использовал часть этого выкроенного лоскута для укрепления пахового промежутка 4-го отдела, или, в лучшем случае, фиксировал бы его внутреннюю сторону к задней стенке, располагая мышцы и семенной канатик над лоскутом, то метод был бы более эффективным. Используя метод Мартынова, можно с таким же успехом укрепить заднюю стенку медиальным листком апоневроза. Можно внести некоторые технически несложные коррекции в метод Мартынова, располагая медиальный листок апоневроза под семенным канатиком, а его расположить между прорезями листков апоневроза. Семенной канатик остается над апоневрозом, а поверхностное кольцо закрывается полностью.

Эти коррекции позволяют выполнять значительно проще и быть более эффективным, чем операция Desarda. Можно с большой вероятностью констатировать, что модифицированный метод пластики по Мартынову имеет перспективное будущее.

Широкую известность получил метод, предложенный Лихтенштейном (1989), который провозгласил новый принцип — аллопластика без натяжения.

При этой операции наблюдаются эндопротез — ассоциированные осложнения, которые приводят к росту количеств сером и гематом, появлению хронической боли и ощущению инородного тела. Семенной канатик не изолирован от сетки, что ведет к прогрессивно-нарастающему фиброзному изменению канатика, которое способствует снижению кровотока в сосудах, снабжающих яичко. Рубцовые разрастания вокруг и по ходу семявыносящего протока приводят к нарушению его перистальтики или облитерации просвета. Снижается или полностью нарушается транспортная функция семенного канатика с развитием олигоспермии.

Среди мужчин, перенесших грыжесечение в результате нарушения половой функции, наблюдаются неуверенность, чувство неполноценности, депрессия, замкнутость [5, 8, 25, 30, 56, 99, 150, 168].

Пластика по Лихтенштейну с применением полипропиленовой сетки не может быть рекомендована мужчинам репродуктивного возраста и категорически противопоказана при двусторонней паховой грыже [51, 59].

Более подробно о степени нарушения половой функции при операции по Лихтенштейну приведено в главе обзора литературы.

Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну также имеет отношение к укреплению задней стенки. В отличие от других методов данная пластика направлена на закрытие и укрепление задней стенки 1-го, 3-го и 4-го отделов с оставлением «окна» во 2-ом отделе для выхода семенного канатика. Почему же автор не определился, как и другие, использовать эндопротез для укрепления только 3-го отдела соответственно семенному канатику? Лучше самого Лихтенштейна никто не ответить на этот вопрос. Можно только предположить, что к этому времени он уже владел информацией об отсутствии положительного эффекта от укрепления задней стенки 3-го отдела соответственно диаметру семенного канатика.

Развитие рубцового процесса при протезирующей пластике нарушает нервную трофику мышц паховой области и их функцию, что приводит к возникновению слабых мест в точках соединения протеза с тканями, следствием чего может быть рецидив грыжи [5, 7, 12, 15, 41].

На самом деле отрыв мышц от эндопротеза связан с затягиванием узла до упора при их фиксации. При этом шве, как было отмечено, происходит повреждение мышц с последующим их рубцеванием. Мышцы, контактируемые с этим рубцом, продолжают функционировать, что в последующем приводит к их отрыву.

Таким образом, при фиксации сетки к мышцам необходимо соблюдать тот же принцип, предложенный нами для фиксации мышц к паховой связке — не затягивать шов, наложенный на мышечную ткань с захватом эндопротеза, до максимального