Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

Важным этапом аллопластики является формирование вокруг и соответственно диаметру семенного канатика «окна» Кукса. Прочность эндопротеза препятствует проходу грыжи через глубокое кольцо. В литературе имеются сообщения о возникновении грыжи через это «окно» (41). Возможно, это связано с техническими погрешностями при формировании диаметра сетки вокруг семенного канатика.

Применение эндопротеза при вентральных грыжах подтвердило свою эффективность. При паховых грыжах открытий метод аллопластики при широком внедрении не дал ожидаемых результатов.

Количество рецидивов при аллопластике, по данным многих авторов, наблюдается в 3–5 % случаев. Все имеющиеся в арсенале методы пластики местными тканями сопровождаются рецидивами минимум 10 % случаев, что почти недопустимо. Сложилась ситуация, когда аутопластика плохо, а аллопластика имеет свои негативные стороны, с которыми надо считаться. В настоящее время операция Лихтенштейна является рекомендованной Российским обществом хирургов для пластики паховой грыжи, хотя полной поддержки у хирургов она не нашла.

Наиболее близким методом хирургического лечения паховых грыж к способу, предлагаемым нами, является пластика рецидивных паховых грыж, предложенной М. А. Топчиевым (2009). После анатомической препаровки семенного канатика и высокой перевязки грыжевого мешка, проводится рассечение внутренней косой и поперечной мышц в поперечном направлении. Глубокое кольцо вместе с семенным канатиком перемещают медиальнее культи грыжевого мешка в толщу пересеченных мышц. Глубокое кольцо и края рассеченных мышц ушиваются. Преимущество метода заключается в том, что вновь формированное глубокое кольцо и семенной канатик укрепляются мышечным массивом. По мнению автора, указанные особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области пластики, так и результаты операции в целом, способствуя снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.

После ознакомления с методом, основанным на перемещение глубокого кольца и семенного канатика под мышечную защиту, возникает вопрос уважаемому автору. Почему данный метод предложен при рецидивных, а не при первичных грыжах? Можно быть уверенными в том, что М. А. Топчиев будет только рад, если предложенный им метод будет применен хирургами и при первичных грыжах.

В арсенале хирургов имеется метод по Постемскому, который предусматривает перемещение семенного канатика в толщу продольно пересеченных внутренней косой и поперечной мышц в латеральном направлении от семенного канатика с сохранением глубокого кольца на своем месте. После этого этапа операции автор предлагает захватывать одним швом медиальный листок апоневроза, мышцы и поперечную фасцию для сшивания с паховой связкой, что является грубой ошибкой при реставрации тканей пахового треугольника.

В какой-то период времени метод пользовался широкой популярностью. В последующем, из-за высокого процента рецидивов, его почти перестали применять при паховых грыжах.

В обоих этих методах имеется рациональное зерно, которое заключается в создании мышечной блокировки семенного канатика, а в первом случае и полное перемещение глубокого кольца с формированием его периметра мышечной тканью. Сдерживающим фактором их применения являются технические сложности их выполнения.

Высокий процент рецидивов при пластике по Постемскому связан с тем, что первый этап операции, будем откровенны, мало кто выполнял бы из-за серьезной травмы мышечной ткани.

Действительно, хирургу для выполнения первого этапа пластики по Постемскому, предусматривающий продольный разрез мышечной ткани для расположения семенного канатика, диаметр которого 1,0 см, необходимо выполнить это разрез на глубину не менее 1,5 см.

Это еще раз подтверждает тезис герниологии о необходимости поиска простых для выполнения и надежных по результатам способов пластики при паховой грыже при одновременном уменьшении их травматичности.

Рассмотрим механизмы, происходящие с тканями при передней пластике по Жирару-Спасокукоцкому (рис. 50). Мышцы, зажатые в апоневротическом желобке, подвергаются гораздо большей компрессии, т. к. для плотной стыковки листков апоневроза необходимо максимальное затягивание лигатуры. Это сопровождается прорезыванием мышц, захваченных вместе с апоневрозом.

Рисунок 50. Метод по Жирару-Спасокукоцкому. а) медиальный листок с мышцей (на макете зажим) плотно пришит к паховой связке; б) прорезывание мышц (зажим удален) и расхождение листков апоневроза НКМЖ

Следовательно, использование метода по Жирару-Спасокукоцкому или по Кимбаровскому может привести к расслаблению лигатуры и снижению прочности пластики.

Рисунок 51. а) 1, 2 — листики апоневроза НКМЖ; 3 — шов с захватом апоневроза и мышц; б) 4 — затягивание лигатуры до упора; в) 5 — прорезывание мышц; г) 6 — натяжение лигатуры; д) 7 — отрыв лигатуры

На рисунке 51 представлена схема, как апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с мышцами пришивается к паховой связке, и какие изменения в дальнейшем происходят вслед за этим.

По мнению В. В. Жебровского (2008), пластика по Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому имеет лишь историческое значение.

Тем не менее, передняя пластика в настоящее время остается в арсенале хирургов, которые в своей практической деятельности пользуют эту технологию и не хотят перейти на другие методы пластики. Для выполнения данный метод является наиболее простым, т. к. накладываются в два раза меньше швов, паховая связка повреждается в меньшей степени и сокращается время операции.

Свое значение пластика передней стенки сохранила при начальных формах косых паховых грыжах без расширения глубокого кольца. Ее важнейшим преимуществом является коррекция пахового канала и поверхностного кольца без интервенции в глубокие слои.

По современным представлениям пластика передней стенки может быть применена лишь при косой паховой грыже I типа, которая встречается в основном у детей, подростков и молодых людей. Грыжевое выпячивание у них распространяется от не расширенного глубокого кольца до средней трети пахового канала («канальная» грыжа).

При передней пластике реконструкция поверхностного кольца соответственно диаметру семенного канатика при треугольной форме представляет трудности, из-за ненадежности шва между сшиваемыми тканями.

Переднюю пластику у этих пациентов, а также у женщин, выполняем с наложением узловых швов на мышцы с захватом паховой связки без затягивания лигатуры до упора, а апоневроз восстанавливаем в виде дупликатуры с послабляющим надрезом медиального листка. Выполнение этого надреза позволяет во всех случаях, в том числе и при треугольной форме пахового промежутка, исключить натяжение шва при реконструкции поверхностного кольца.

Рисунок 52. Метод по Бассини а) 1,2 — листики апоневроза НКМЖ; 3 — шов на мышцы; б) 4 — шов на апоневроз; в) 5 — рубцевание пришитой мышцы; г) 6 — отрыв мышцы от рубца

На рисунке 52 показано пришивание мышц с поперечной фасцией и отдельно апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке