Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Температура тела колеблется в пределах от нормальной до 39 °C и выше. У пожилых и старых больных температура тела нормальная или субфебрильная.

У 45–50 % больных пульс не учащается, у 40 % – до 100 ударов в минуту и у 10–15 % – более 100 ударов в минуту.

Учащение пульса соответствует повышению температуры, а несоответствие между ними указывает на интоксикацию и на деструктивную форму аппендицита (перитонит).

У 60 % больных язык влажный, но обложенный, у 10 % – сухой.

Живот больных чаще всего ничем не привлекает внимания. При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы.

При перкуссии притупление в отлогих местах живота выявляется при развившемся перитоните со значительным количеством экссудата.

Пальпация живота должна производиться теплыми руками, начинать следует подальше от того места, где, по словам больного, он ощущает боль.

Необходимо решить, имеется ли болезненность и где она локализуется, есть ли напряжение брюшной стенки.

Дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в правой подвздошной области.

Следует выделить основные симптомы, характерные для патологии червеобразного отростка:

1) симптом Щеткина – Блюмберга (80–85 %) – резкое усиление боли в момент быстрого отнятия руки от брюшной стенки при умеренном давлении в правой подвздошной области;

2) симптом Ровзинга (60–70 %) – появление боли в правой подвздошной области при толчкообразных давлениях на нисходящую толстую кишку;

3) симптом Воскресенского (симптом скольжения) – появление резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правого подреберья вниз, к правой подвздошной области;

4) симптом Ситковского – появление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Изменения крови при остром аппендиците выражаются в повышенном количестве лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз отмечается чаще при тяжелом течении аппендицита, а также у детей. Обязательно измерение температуры тела и ректальное (разница в 1 °C должна насторожить врача).

Описана клиника типичного расположения червеобразного отростка, но встречаются атипичные положения: ретроцекальное, тазовое и подпеченочное.

Ретроцекальное положение отростка характеризуется распирающими болями, иррадиирующими в правое бедро. Правая боковая брюшная стенка несколько напряжена, болезненна. Другие вышеперечисленные классические симптомы нерезко выражены.

Тазовое расположение червеобразного отростка имеет некоторые особенности. Боли возникают над правой паховой связкой, в нижней части правой подвздошной области; учащенное и болезненное мочеиспускание, учащенный стул с примесью слизи и крови свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и прямой кишки. При вовлечении в процесс матки и придатков отмечаются боли внизу живота.

При подпеченочной локализации отростка вначале появляются боли в желудке, затем локализуются в правом подреберье, где определяется напряжение. Отсутствует иррадиация болей в правое плечо и лопатку. Положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.

Многообразные клинические проявления острого аппендицита объясняются не только различными положениями отростка, но и возрастом больного.

Возрастные особенности острого аппендицита

Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте, чаще после 5 лет жизни.

Протекает с выраженными общими и местными симптомами (повышение температуры тела до 38–39 °C, тахикардия, расхождение между частотой пульса и температурой).

Болезненность и напряжение живота в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Быстрое прогрессирование заболевания, наклонность к распространению патологического процесса.

У детей старшего возраста протекает менее остро.

Острый аппендицит у людей пожилого возраста характеризуется стертым течением, недостаточно выраженными местными и общими симптомами, что связано с пониженной реактивностью.

Аппендицит протекает без выраженного болевого приступа, с нормальной температурой, без лейкоцитоза и тахикардии. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины недостаточно выражены, определяется только локальная болезненность в области отростка.

Острый аппендицит у беременных после 2–3 месяцев беременности протекает своеобразно, в связи с изменением положения слепой кишки, вызванным увеличенной маткой. В связи со смещением слепой кишки кверху местные симптомы аппендицита локализуются выше, при больших сроках беременности – в области правого подреберья.

Напряжение мышц выражено слабо. Беременную необходимо направить в гинекологическое отделение с обязательным осмотром хирургом.

Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, панкреатитом, гастритом, энтероколитом, пищевой токсикоинфекцией и другими заболеваниями. Трудна диагностика у детей, женщин и стариков при атипичном его расположении. Малейшего предположения о наличии аппендицита вполне достаточно, чтобы безотлагательно направить больного в хирургическое отделение.

Лечение

Общепризнанным методом лечения острого аппендицита является срочная аппендэктомия.

Основной задачей, стоящей перед семейным врачом, является установление или предположение острого аппендицита, направление больного для госпитализации в хирургическое отделение. Больному запрещают прием пищи и питья, применение болеутоляющих средств.

Причины, влияющие на летальность: поздняя госпитализация из-за несвоевременного обращения за медицинской помощью, а поэтому и поздняя операция (позже 24 ч).

Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата, который образуется на 2—4-е сутки от начала заболевания.

Послеоперационное лечение

При неосложненном аппендиците после аппендэктомии больные получают антибактериальную терапию. В течение первых 2 дней больному дают бульон, кефир, жидкую кашу, кисель. На 3—4-й день – протертые супы; на 5-й день – паровые котлеты, в последующем переводят на общий стол. Разрешается вставать с кровати на 2-й день.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат деструктивно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы ее собственными ферментами. В настоящее время удельный вес острого панкреатита среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 10–12 %. Острый панкреатит по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5—10 % и достигает 35 % при возникновении осложнений.

Этиология и патогенез

Факторы, которые можно считать причинными для развития острого панкреатита, можно представить в виде нескольких синдромов:

1) панкреатическая гиперинфекция (пищевая, алкогольная, медикаментозная);

2) панкреатическая протоковая гипертензия (спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни); околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки; повышение внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный панкреатит);

3) ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология);

4) токсическое воздействие на поджелудочную железу (нитрокраски, лаки, растворители, яд скорпиона, лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид), токсико-аллергические и инфекционно-токсические воздействия (чаще у детей));

5) травмы поджелудочной железы;

6) эндогенные факторы (врожденные и приобретенные): повышенная вязкость панкреатического сока (при беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах водно-элекгролитного обмена); аллергический статус; хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз).

Согласно наиболее распространенной ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в основе заболевания лежит повреждение клеток поджелудочной железы под воздействием того или иного фактора.

Классификация

Существует 4 формы острого панкреатита:

1) острый отек поджелудочной железы;

2) острый геморрагический панкреатит;

3) острый панкреонефроз;

4) острый холецистопанкреатит.

По мнению А. Д. Толстого, основным структурным признаком классификации должен быть объем некроза поджелудочной железы:

1) отечный (интерстициальный) панкреатит (85 % случаев) отличается легким течением. В клинической картине определяющее значение имеет отек тканей;

2) мелкоочаговый жировой некроз поджелудочной железы (среднетяжелое течение). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность – 6,7 %;