Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией книзу – в область половых органов, бедро, а также развитием дизурических расстройств. Температура нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике отмечаются редко.

В тяжелых случаях почечной колики, при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и повторная рвота.

При почечной колике отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли.

Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острое воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией болей в правую лопатку, плечо. Острый аппендицит характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием гнойного перитонита.

Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, можно неправильно диагностировать как острый холецистит.

Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие ранее перенесенных приступов холецистита и желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторной рвотой, иррадиацией болей в плечо, лопатку, повышенной температурой, лейкоцитозом.

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, что не характерно для острого холецистита.

Диагноз облегчается при наличии свободного газа в брюшной полости, что характерно для перфорации язвы.

Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией, парезом кишок. В области желудка характерна боль опоясывающего характера, неукротимая рвота.

Повышенное содержание диастазы в крови и моче характерно для острого панкреатита.

Возможно сочетание острого холецистита и механической желтухи вследствие обтурации камнем общего желчного протока (описано выше).

Для дифференциальной диагностики между холециститом и вирусным гепатитом имеет значение определение активности трансаминаз в сыворотке крови. При легких формах вирусного гепатита активность трансаминаз возрастает в 10 раз, при тяжелых – в 40 раз. Выражен подъем АлАТ.

Диагностика

1. Обзорная рентгенография правой подреберной области.

В 10–70 % случаев при остром холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря.

2. Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется из-за блокады пузырного протока.

3. Внутривенная холецистохолангиография.

4. Инфузионно-капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.

5. УЗИ.

6. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография).

7. Лапароскопия.

Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выраженность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Общий белок.

3. Билирубин.

4. Трансаминаза.

5. Щелочная фосфатаза.

6. Сулемовая проба.

7. Протромбин.

8. Определение активности аминотрансфераз.

9. Сахар крови.

Лечение

При установлении диагноза «острый холецистит» больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Лечение на дому или в терапевтическом отделении недопустимо. Перед транспортировкой можно ввести спазмолитики (0,2 %-ный раствор платифиллина, атропин, нитроглицерин и т. д.). После подтверждения диагноза не всем больным предлагается немедленная операция. Выбор метода лечения зависит от тяжести приступа, выраженности симптомов воспаления, характера осложнений.

Консервативная терапия при остром холецистите направлена на улучшение или восстановление оттока из желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, снятие воспалительных явлений интоксикации, коррекции различных нарушений (диабет, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма).

Снятие спазма с мышечных жомов пузырного протока и терминального отдела холедоха. Введение спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифиллин, нитроглицерин). Новокаиновая блокада круглой связки печени и паранефральная блокада. Внутривенно капельно – 0,25 %-ный раствор новокаина – 200 мл.

Дезинтоксикационная терапия (5 %-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез).

Профилактика

Для профилактики печеночной недостаточности назначаются кокарбоксилаза и аскорбиновая кислота.

При нарушении сердечного ритма или хронической коронарной недостаточности показано применение панангина.

Антибиотики вначале не назначаются. Они показаны при деструктивных формах холецистита, перитонита.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства при остром холецистите делятся на экстренные, срочные и отсроченные операции.

Экстренные операции производятся в течение первых суток с момента поступления (перфоративный холецистит, перитонит и при тяжелой нарастающей интоксикации в связи с желтухой, гнойным холангитом).

Срочную операцию производят в течение 24–48 ч с момента поступления, если предпринятая консервативная терапия оказалась неэффективной.

Отсроченные операции производятся через 2–3 недели после острого приступа и консервативного лечения.

Основной операцией при остром холецистите является холецистэкгомия. Операция по поводу острого холецистита имеет целью ликвидировать очаг воспаления в брюшной полости, восстановить проходимость желчных путей.

Холедохотомия (вскрытие холедоха). Показания: наличие желтухи, камни в желчном протоке, сужения желчных протоков, широкий холедох диаметром 1,5 см, наличие мелких камней, желтуха в анамнезе.

Холедоходуоденастомия. Показания: широкий холедох, стриктура, неудаляемый, вклиненный в большой дуоденальный сосок камень, мелкие камни общего желчного протока, холангит.

При очень тяжелом состоянии больных производят холецистостомию.

Питание после операции начинается на 2—3-й день. С 4– 5-го дня после операции разрешается присаживаться, а затем вставать.

Семейному врачу необходимо запомнить, что ранняя госпитализация является непременным условием успешного лечения больных с острым холециститом. При острых болях в животе не следует вводить обезболивающих средств. Назначение морфия противопоказано.

Задержка с госпитализацией больного опасна тем, что в первые сутки после начала острого холецистита в ткани печени обнаруживаются дистрофические изменения. Больных с обтурационной желтухой следует госпитализировать раньше.

Фитотерапия при желчнокаменной болезни возможна лишь при отсутствии осложнений, если нет прямых показаний к оперативному лечению. Применяют барбарис, бессмертник, землянику, кукурузные рыльца, крушину, пижму, чистотел, корень шиповника и т. д.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки посвятили многие свои работы С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин, А. В. Вишневский и др.

Этиология

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6—20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречается у 5—10 % больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20–50 лет (80 %), старше 60 лет – в 4,2 %.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания.

Прободение может произойти в любое время суток.

Факторы, способствующие прободению язвы:

1) употребление алкоголя;

2) обильная еда;

3) физическое напряжение;

4) нервное перенапряжение (стресс);

5) после зондирования желудка.

Поскольку прободение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда выявить указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Имеются бессимптомно протекающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прободения.