Справочник семейного доктора - Коллектив авторов
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остро возникшей язве у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.
При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей – ноющие голодные боли, изменения аппетита, похудание.
У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и черный кал не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с анемией неясной этиологии, лишь при ФГС устанавливают грыжу диафрагмы.
Диагностика
1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.
2. Фиброгастродуоденоскопия.
Лечение
Лечение надо начинать с консервативной терапии. Ребенку назначают строгий постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот.
Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижающие портальное давление, направленные на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на 10–20 мл изотонического раствора NaCl внутривенно).
Применяется локальная гипотермия желудка. Склерозирующая терапия через эзофагоскоп.
В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение (гастротомия с прошиванием варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).
Острые нарушения мезентериального кровообращения
Болезнь Крона (регионарный илеит)
Ишемическая болезнь желудочно-кишечного тракта клинически проявляется в виде трех состояний:
1) синдром «брюшной жабы»;
2) инфаркт кишечника;
3) ишемический энтероколит.
Возникновение синдрома «брюшной жабы» связано с нарушением кровотока по чревному стволу и верхне-брыжеечной артерии:
1) аномалия развития чревного ствола;
2) сдавление ножкой диафрагмы;
3) опухоль;
4) облитерация сосуда вследствие неспецифического артериита.
Клиническая картина
Признаки острого нарушения мезентериального кровообращения:
1) боль на высоте пищеварения, т. е. через 20–30 мин после приема пищи;
2) упорные, изнурительные поносы;
3) прогрессивное похудание;
4) систолический шум в эпигастральной области.
Инфаркт кишечника. Причины: атеросклероз, ревмокардит, пороки сердца, тромбофлебит воротной вены, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, опухоли брюшной полости.
Причиной нарушения мезентериального кровообращения, тромбоэмболии может быть фактор гипоперфузии брыжеечных сосудов. Причиной ее является травматический, кардиогенный и геморрагический шок и стойкий спазм сосудов.
Наиболее частой причиной нарушения мезентериального кровообращения является артериальная эмболия.
В 91 % случаев окклюзия основного ствола верхней брыжеечной артерии наступает на уровне средней ободочной и подвздошно-ободочной артерии.
Основными причинами тромбообразования являются 3 фактора:
1) повреждения эндотелия сосудистой стенки;
2) замедление скорости кровотока;
3) изменение химического состава крови (триада Вирхова). Острая артериальная окклюзия верхней брыжеечной артерии протекает в 3 стадии:
1) стадия ишемии (6—12 ч). Проявляется интенсивными болями, локализующимися в эпигастральной области. Тошнота и рвота. После болей – одно-двукратный жидкий стул – симптом «ишемического опорожнения кишечника». Иногда длительный понос с кровью. При пальпации живот безболезненный, пульс – 100 ударов в минуту, артериальное давление повышено (симптом Н. И. Блинова);
2) стадия инфаркта (от 6 до 24 ч). Интенсивность болей уменьшается. Они становятся постоянными, локализуются над областью пораженной кишки. Рвота постоянная, с гнилостным запахом. В испражнениях – примесь крови в виде «малинового желе». При пальпации живот болезненный;
3) стадия перитонита (спустя 24 ч). Боли разлитого характера, увеличение живота. В испражнениях – примесь крови. Болезненность живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Пульс – 120 ударов минуту, артериальное давление снижено.
Диагностика
1. Лапароскопия.
2. Ангиографическое обследование (аортография).
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови и мочи.
2. Диастаза мочи.
3. Гематокрит.
4. Специальное исследование свертывающей и антисвертывающей систем крови:
1) время свертывания по Ли-Уайту (норма – 8—10 мин), время кровотечения по Дуке (норма – 2–3 мин). Количество тромбоцитов (норма – 50–60 на каждую 1000 эритроцитов);
2) время рекальцификации (норма – 110–180 с). Толерантность плазмы к гепарину (7—10 мин);
3) протромбиновый индекс (85 мг%), тромбиновое время (17–24 с);
4) показатели фибриногена (325 %), фибринолитическая активность (20 %). ЭКГ, обзорный снимок брюшной полости. Лечение
Производится при лапаротомии операция на сосудах (эмболэктомия или артериотомия).
При окклюзии ветвей брыжеечных сосудов или тромбоэмболии II–III сегмента ствола верхней брыжеечной артерии – резекция кишечника.
Неспецифический язвенный колит
В отечественной литературе первое сообщение о хирургическом лечении язвенного колита принадлежит В. А. Оппелю в 1907 г. В литературе встречаются термины: «идиопатический язвенный колит», «хронический тромбоязвенный колит», «криптогенный ректоколит». Существует мнение, что это заболевание полиэтиологическое. Много теорий происхождения: инфекционная, ферментная, гормональная, сосудистая, алиментарная, неврогенная, аллергическая.
Классификация
1. Острая форма с молниеносным течением.
2. Подострая форма.
3. Хроническая форма.
Клиническая картина
Болезнь чаще начинается в молодом возрасте – от 10 до 40 лет. У молодых протекает тяжелее. Заболевание может длиться годами.
Острая форма характеризуется острым, внезапным началом. Появляются ноющие боли в животе по ходу ободочной кишки, температура тела до – 38–39 °C, общая слабость. В кале – примесь крови, а затем кишечное содержимое жидкое, слизисто-гнойное. Схваткообразные боли сопровождаются тенезмами, частота стула – 15–20 раз в сутки. Острая форма сопровождается тяжелым токсикозом, обезвоживанием, анемией. Рано возникают осложнения: перфорация кишки, кровотечение.
Подострая форма . Боли менее интенсивные, температура субфебрильная. Стул жидкий, с примесью крови и слизи, до 10–15 раз в сутки.
Хроническая форма . Заболевание постепенное, симптомы выражены слабо. Иногда понос или запоры. Общая слабость, аппетит снижается, похудание. Жидкий стул по 8—10 раз с примесью крови. Весной и осенью – обострение заболевания. Диагностика
1. Ректороманоскопия и колоноскопия (слизистая отечна, гиперемирована, большое количество слизи, эрозированная поверхность кишечника).
2. Рентгенологическое исследование.
3. Лабораторная диагностика (увеличение числа лейкоцитов 18–20 Г/л, увеличение СОЭ, анемия, гипопротеинемия), электролитные нарушения.
Осложнения
Кишечные осложнения:
1) перфорация ободочной кишки;
2) острая токсическая дилатация кишки;
3) кишечные кровотечения;
4) стриктуры;
5) малигнизация.
Внекишечные осложнения:
1) артриты;
2) узловая эритема;
3) трофические язвы;
4) конъюнктивиты;
5) стоматит;
6) дисбактериоз.
Дифференциальная диагностика
1. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Для болезни Крона характерно вялотекущее развитие; отсутствие поражения прямой кишки; поражение восходящей кишки; более глубокие язвы толстой кишки; вовлечение в процесс перианальной области; формирование свищей.
2. Язвенный туберкулез ободочной кишки. Левые отделы ободочной кишки редко поражаются. Туберкулез кишечника развивается на фоне туберкулярного поражения легких. Туберкулиновые пробы положительные. Для туберкулеза характерна болезненность в правой подвздошной области.
3. Дивертикулез ободочной кишки.
4. Острая дизентерия.
Лечение
I. Консервативное лечение:
1) сульфасалазин – 4–8 г в сутки;
2) салазопиридазин – по 2 г в сутки. Курс лечения – 3–4 недели;
3) фталазол – 6–8 г в сутки;
4) антибиотики широкого спектра (7–8 дней);
5) иммуностимуляторы;
6) парентеральное введение глюкозы, электролитов, аминокислот, белковых препаратов;
7) седативные средства.
Полноценное, высококалорийное питание (200 г в сутки грецких орехов), микроклизмы (колларгол, риванол, нитрат серебра, папаверин, настой ромашки, шалфея, шиповника). Санатарно-курортное лечение.
II. Хирургическое лечение (перфорация кишки, массивные кровотечения, стриктуры с явлениями непроходимости, острая токсическая дилатация ободочной кишки при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 1 суток).
