Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остро возникшей язве у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.

При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей – ноющие голодные боли, изменения аппетита, похудание.

У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и черный кал не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с анемией неясной этиологии, лишь при ФГС устанавливают грыжу диафрагмы.

Диагностика

1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.

2. Фиброгастродуоденоскопия.

Лечение

Лечение надо начинать с консервативной терапии. Ребенку назначают строгий постельный режим. Прекращают кормление и питье через рот.

Внутривенная гемостатическая терапия. По показаниям проводят переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы. При кровотечении на почве портальной гипертензии применяется питуитрин и гифотоцин, избирательно снижающие портальное давление, направленные на остановку кровотечения (5 ЕД питуитрина вводят на 10–20 мл изотонического раствора NaCl внутривенно).

Применяется локальная гипотермия желудка. Склерозирующая терапия через эзофагоскоп.

В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение (гастротомия с прошиванием варикозных вен кардиального отдела пищевода и желудка).

Острые нарушения мезентериального кровообращения

Болезнь Крона (регионарный илеит)

Ишемическая болезнь желудочно-кишечного тракта клинически проявляется в виде трех состояний:

1) синдром «брюшной жабы»;

2) инфаркт кишечника;

3) ишемический энтероколит.

Возникновение синдрома «брюшной жабы» связано с нарушением кровотока по чревному стволу и верхне-брыжеечной артерии:

1) аномалия развития чревного ствола;

2) сдавление ножкой диафрагмы;

3) опухоль;

4) облитерация сосуда вследствие неспецифического артериита.

Клиническая картина

Признаки острого нарушения мезентериального кровообращения:

1) боль на высоте пищеварения, т. е. через 20–30 мин после приема пищи;

2) упорные, изнурительные поносы;

3) прогрессивное похудание;

4) систолический шум в эпигастральной области.

Инфаркт кишечника. Причины: атеросклероз, ревмокардит, пороки сердца, тромбофлебит воротной вены, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, опухоли брюшной полости.

Причиной нарушения мезентериального кровообращения, тромбоэмболии может быть фактор гипоперфузии брыжеечных сосудов. Причиной ее является травматический, кардиогенный и геморрагический шок и стойкий спазм сосудов.

Наиболее частой причиной нарушения мезентериального кровообращения является артериальная эмболия.

В 91 % случаев окклюзия основного ствола верхней брыжеечной артерии наступает на уровне средней ободочной и подвздошно-ободочной артерии.

Основными причинами тромбообразования являются 3 фактора:

1) повреждения эндотелия сосудистой стенки;

2) замедление скорости кровотока;

3) изменение химического состава крови (триада Вирхова). Острая артериальная окклюзия верхней брыжеечной артерии протекает в 3 стадии:

1) стадия ишемии (6—12 ч). Проявляется интенсивными болями, локализующимися в эпигастральной области. Тошнота и рвота. После болей – одно-двукратный жидкий стул – симптом «ишемического опорожнения кишечника». Иногда длительный понос с кровью. При пальпации живот безболезненный, пульс – 100 ударов в минуту, артериальное давление повышено (симптом Н. И. Блинова);

2) стадия инфаркта (от 6 до 24 ч). Интенсивность болей уменьшается. Они становятся постоянными, локализуются над областью пораженной кишки. Рвота постоянная, с гнилостным запахом. В испражнениях – примесь крови в виде «малинового желе». При пальпации живот болезненный;

3) стадия перитонита (спустя 24 ч). Боли разлитого характера, увеличение живота. В испражнениях – примесь крови. Болезненность живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Пульс – 120 ударов минуту, артериальное давление снижено.

Диагностика

1. Лапароскопия.

2. Ангиографическое обследование (аортография).

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Диастаза мочи.

3. Гематокрит.

4. Специальное исследование свертывающей и антисвертывающей систем крови:

1) время свертывания по Ли-Уайту (норма – 8—10 мин), время кровотечения по Дуке (норма – 2–3 мин). Количество тромбоцитов (норма – 50–60 на каждую 1000 эритроцитов);

2) время рекальцификации (норма – 110–180 с). Толерантность плазмы к гепарину (7—10 мин);

3) протромбиновый индекс (85 мг%), тромбиновое время (17–24 с);

4) показатели фибриногена (325 %), фибринолитическая активность (20 %). ЭКГ, обзорный снимок брюшной полости. Лечение

Производится при лапаротомии операция на сосудах (эмболэктомия или артериотомия).

При окклюзии ветвей брыжеечных сосудов или тромбоэмболии II–III сегмента ствола верхней брыжеечной артерии – резекция кишечника.

Неспецифический язвенный колит

В отечественной литературе первое сообщение о хирургическом лечении язвенного колита принадлежит В. А. Оппелю в 1907 г. В литературе встречаются термины: «идиопатический язвенный колит», «хронический тромбоязвенный колит», «криптогенный ректоколит». Существует мнение, что это заболевание полиэтиологическое. Много теорий происхождения: инфекционная, ферментная, гормональная, сосудистая, алиментарная, неврогенная, аллергическая.

Классификация

1. Острая форма с молниеносным течением.

2. Подострая форма.

3. Хроническая форма.

Клиническая картина

Болезнь чаще начинается в молодом возрасте – от 10 до 40 лет. У молодых протекает тяжелее. Заболевание может длиться годами.

Острая форма характеризуется острым, внезапным началом. Появляются ноющие боли в животе по ходу ободочной кишки, температура тела до – 38–39 °C, общая слабость. В кале – примесь крови, а затем кишечное содержимое жидкое, слизисто-гнойное. Схваткообразные боли сопровождаются тенезмами, частота стула – 15–20 раз в сутки. Острая форма сопровождается тяжелым токсикозом, обезвоживанием, анемией. Рано возникают осложнения: перфорация кишки, кровотечение.

Подострая форма . Боли менее интенсивные, температура субфебрильная. Стул жидкий, с примесью крови и слизи, до 10–15 раз в сутки.

Хроническая форма . Заболевание постепенное, симптомы выражены слабо. Иногда понос или запоры. Общая слабость, аппетит снижается, похудание. Жидкий стул по 8—10 раз с примесью крови. Весной и осенью – обострение заболевания. Диагностика

1. Ректороманоскопия и колоноскопия (слизистая отечна, гиперемирована, большое количество слизи, эрозированная поверхность кишечника).

2. Рентгенологическое исследование.

3. Лабораторная диагностика (увеличение числа лейкоцитов 18–20 Г/л, увеличение СОЭ, анемия, гипопротеинемия), электролитные нарушения.

Осложнения

Кишечные осложнения:

1) перфорация ободочной кишки;

2) острая токсическая дилатация кишки;

3) кишечные кровотечения;

4) стриктуры;

5) малигнизация.

Внекишечные осложнения:

1) артриты;

2) узловая эритема;

3) трофические язвы;

4) конъюнктивиты;

5) стоматит;

6) дисбактериоз.

Дифференциальная диагностика

1. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Для болезни Крона характерно вялотекущее развитие; отсутствие поражения прямой кишки; поражение восходящей кишки; более глубокие язвы толстой кишки; вовлечение в процесс перианальной области; формирование свищей.

2. Язвенный туберкулез ободочной кишки. Левые отделы ободочной кишки редко поражаются. Туберкулез кишечника развивается на фоне туберкулярного поражения легких. Туберкулиновые пробы положительные. Для туберкулеза характерна болезненность в правой подвздошной области.

3. Дивертикулез ободочной кишки.

4. Острая дизентерия.

Лечение

I. Консервативное лечение:

1) сульфасалазин – 4–8 г в сутки;

2) салазопиридазин – по 2 г в сутки. Курс лечения – 3–4 недели;

3) фталазол – 6–8 г в сутки;

4) антибиотики широкого спектра (7–8 дней);

5) иммуностимуляторы;

6) парентеральное введение глюкозы, электролитов, аминокислот, белковых препаратов;

7) седативные средства.

Полноценное, высококалорийное питание (200 г в сутки грецких орехов), микроклизмы (колларгол, риванол, нитрат серебра, папаверин, настой ромашки, шалфея, шиповника). Санатарно-курортное лечение.

II. Хирургическое лечение (перфорация кишки, массивные кровотечения, стриктуры с явлениями непроходимости, острая токсическая дилатация ободочной кишки при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 1 суток).