Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

При выраженном спазме сфинктера производят дозированную сфинктеротомию.

Парапроктит

Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание известно с древнейших времен (Гиппократ, Цельс, Абу-Али Ибн-Сина). В нашей стране вклад в разработку проблемы парапрокгита внесли А. В. Вишневский, А. Н. Рыжих, В. И. Стручков и др.

Этиология

У 98 % больных в посеве из гнойников обнаружены стафилококки и кишечная палочка.

Специфическая инфекция (туберкулезная, грибковая), анаэробная, сифилис.

Предрасполагающие факторы:

1) геморрой, хроническая анальная трещина;

2) измененная реактивность организма;

3) острая травма стенки кишки инородным телом (рыбья кость);

4) повреждение стенки кишки при лечебных манипуляциях (клизмы, блокады);

5) травма прямой кишки во время операций, при бытовых и огнестрельных ранениях.

В этиологии парапроктита ведущее значение принадлежит внедрению инфекции в параректальную клетчатку.

Классификация

Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в параректальной клетчатке.

Выделяют следующие формы парапроктита:

1) подкожный;

2) подслизистый;

3) седалищно-прямокишечный;

4) тазово-прямокишечный.

Острый парапроктит

Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Начинается остро, через 3 дня продромального периода развивается слабость, недомогание, озноб, лихорадка, боль в прямой кишке, промежности, задержка стула, дизурические расстройства.

По мере формирования гнойника интенсивность болей нарастает, они приобретают пульсирующий характер (2—10 дней). Затем, если не проводится лечение, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку.

Местные изменения: покраснение кожи, инфильтрация тканей, отек, боль. В анализе крови – лейкоцитоз увеличен, СОЭ.

Подкожный парапроктит

Часто встречающаяся форма заболевания. Боли в промежности, у заднего прохода. Температура тела – до 38–39 °C. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, во время дефекации.

Местно: кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, увеличивается выбухание кожи, пальпация резко болезненна.

Подслизистый парапроктит

Течение довольно мягкое. Небольшие боли в прямой кишке и заднем проходе, усиливающиеся при дефекации, субфебрильная температура. При пальцевом исследовании прямой кишки – выбухание гнойника в просвет кишки, болезненность.

Седалищно-прямокишечный парапроктит

Заболевание развивается постепенно, слабость, познабливание. Тупые боли в прямой кишке или в тазе. Температура тела – до 39–40 °C, озноб. Затем боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, присоединяются дизурические расстройства.

Внешние признаки проявляются к концу 1-й недели.

Вначале кожа не изменена, затем обнаруживается небольшой отек, припухлость, гиперемия кожи промежности.

При исследовании прямой кишки к концу 1-й недели воспалительный инфильтрат выбухает в просвет кишки, характерна инфильтрация задней стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит

Встречается редко. Это наиболее тяжелая форма. Лихорадка, озноб, головная боль, неопределенные боли в области таза или нижней половине живота, учащенное мочеиспускание. Продолжительность острого периода – от 1 до 3 недель.

С появлением абсцесса – тупые боли в прямой кишке, гектическая температура, задержка стула.

Внешние признаки появляются через 2–3 недели от начала заболевания.

При исследовании прямой кишки – болезненность одной из стенок, тестоватость стенки или плотный инфильтрат.

При ректоромоноскопии– слизистая гиперемирована, выбухает, поверхность гладкая, ярко-красного цвета.

Опорой в начальной диагностике служит повышение температуры и несильные боли в тазе.

Лечение

Лечение острого парапроктита – хирургическое.

Операция преследует следующие основные цели:

1) широкое раскрытие полости абсцесса;

2) обеспечение адекватного дренажа раны;

3) предупреждение распространенности гнойного процесса.

Брюшные грыжи

Грыжи живота – одно из часто встречающихся хирургических заболеваний. Грыжа – это выпячивание органов брюшной полости, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки.

Грыженосители составляют 3–4 %. Первое место занимают паховые грыжи (71,5 %), грыжи белой линии живота (11 %), бедренные (10,4 %), пупочные (3,9 %). Частота паховых грыж у мужчин – 96 %, у женщин – 50,6 %.

По месту образования грыжи делятся на наружные и внутренние.

К наружным относятся:

1) паховые;

2) бедренные;

3) пупочные;

4) белой линии живота;

5) поясничные.

К внутренним относятся:

1) грыжи естественных отверстий диафрагмы;

2) грыжи брюшных карманов.

Грыжи делятся на врожденные и приобретенные (травматические, послеоперационные, искусственные).

Клиническая картина

По клинической картине различают грыжи вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

К осложненным относят ущемленные грыжи, воспаление грыжи, копростаз, новообразования грыжи, инородные тела в грыжах.

Составные части грыжи:

1) грыжевые ворота;

2) грыжевой мешок;

3) грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые происходит выпячивание парентеральной брюшины и внутренностей живота. Типичными врожденными грыжевыми воротами являются паховый и бедренный каналы, пупочное кольцо.

Врожденные грыжевые ворота располагаются в месте прохождения кровеносных сосудов, нервов, семенного канатика, круглой связки матки.

Приобретенные грыжи возникают в результате повреждений брюшной стенки при травмах и операциях.

Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота и состоящая из устья, шейки, тела и дна. Размеры мешка зависят от локализации и длительности существования грыжи.

При длительно существующих грыжах, длительном ношении бандажа стенки грыжевого мешка утолщаются, образуются рубцы.

Содержимое грыжевого мешка

В грыжевом мешке может находиться любой орган брюшной полости: сальник, петля тонкой кишки, сигмовидной, поперечной ободочной и т. д.

Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почка, селезенка, печень.

Иногда в грыжевом мешке содержится орган, только частично покрытый париетальной брюшиной, и тогда этот орган составляет одну из стенок мешка.

Факторы образования грыж:

1) наследственная предрасположенность;

2) изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда;

3) ожирение, истощение;

4) кашель при хронических заболеваниях легких;

5) запоры;

6) подъем тяжестей;

7) затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы;

8) тип телосложения (при астеническом телосложении чаще встречаются пупочные, косые паховые, бедренные грыжи, у гиперстеников – прямые грыжи, у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин;

9) недостаточное развитие апоневрозов и мышц живота. Диагностика

Диагностика не представляет особых трудностей. Больные жалуются на боль в области грыжевого выпячивания в эпигастральной области, области пупка, в паху. Если грыжа достигает больших размеров и выходит из брюшной полости, присоединяются тошнота, рвота, запор.

Определяется опухолевидное образование, свободно вправляющееся в брюшную полость.

В диагностике имеет значение симптом «кашлевого толчка»: при введении пальца в грыжевые ворота предлагают больному покашлять.

Осложненные грыжи

Ущемление органа относится к наиболее опасным осложнениям грыжи. Ущемлением грыжи называют внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Различают каловое и эластическое ущемления. При каловом ущемлении петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым, в результате чего постепенно переполняется приводящий конец кишки и сдавливается брыжейка. Развивается картина острой кишечной непроходимости.

При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжевого мешка происходит в узких грыжевых воротах вследствие внезапного и резкого повышения внутрибрюшного давления, под влиянием которого петли кишечника растягивают грыжевое кольцо и внедряются в грыжевой мешок, переполняя его. Ущемляющее кольцо под влиянием сокращения мышц сжимается, а боль усиливает рефлекторное сужение кольца.

Каловое ущемление наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при склонности к запорам. Возможно сочетание эластического и калового ущемления. Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, толстая кишка. Очень часто пожилые и старые больные с грыжами не придают значения усилению болей в области грыжевого выпячивания, считая это явление случайным, не требующим обращения за помощью.