Заболевания и травмы периферической нервной системы - Мирослав Одинак

Двигательные нарушения при полиневропатиях чаще развиваются в дистальных сегментах конечностей (прогрессирующие симметричные парезы кистей и/или стоп). Однако при некоторых видах полиневропатий (порфирийная, атипичные формы синдрома Гийена – Барре) проксимальные группы мышц могут поражаться сильнее, чем дистальные. При вовлечении в патологический процесс спинномозговых корешков на фоне моторного дефицита могут появляться фасцикуляции в зоне поражения.

3.3. Топическая диагностика поражений периферической нервной системы

3.3.1. Поражения шейного, плечевого сплетений и нервов верхних конечностей

Шейное сплетение (plexus cervicalis) формируется из передних ветвей спинальных нервов СI – IV, оно расположено под грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Повреждение сплетения характеризуется выпадением функций глубоких коротких затылочных мышц, диафрагмального нерва, частично грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Нарушаются сгибательные и разгибательные движения в шее. Чувствительность нарушена на коже заушной области, ушной раковины, надплечий и плечевого сустава, подключичной области до уровня первого межреберья (рис. 3.1).

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образуется из передних ветвей четырех нижних шейных (CV – VIII) и двух верхних грудных (ThI – II) спинальных нервов (цветная вклейка, рис. 3.2).

Рис. 3.1. Зоны корешково-сегментарной иннервации:

а – вид сзади; б – вид спереди

Структурная организация плечевого сплетения напоминает «двухэтажную конструкцию». Спинномозговые нервы соединяются между собой и образуют три первичных пучка, которые в подкрыльцовой впадине образуют три вторичных пучка. Различают повреждения всего плечевого сплетения, первичных и вторичных пучков, расположенных соответственно в над- и подключичной областях.

Тотальная плечевая плексопатия проявляется следующими симптомами: рука «висит как плеть», отсутствуют движения во всех суставах конечности. Глубокие и периостальные рефлексы не вызываются. Выпадают все виды чувствительности на всем протяжении книзу от надплечья. Различные по степени выраженности вегетативно-сосудистые и трофические нарушения выявляются на всей руке. Одной из ярких клинических форм тотальной плечевой плексопатии является синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера). Данный синдром часто приходится дифференцировать от синдрома Педжета – Шреттера (тромбоз и периваскулярный фиброзподключичной вены), Стейнброккера (синдром «плечо – кисть») и гиперабдукционного синдрома Райта – Мендловича (синдром малой грудной мышцы).

Повреждение верхнего первичного пучка (С V , С VI ) вызывает паралич Эрба – Дюшенна. При этом возникает блокада проводимости подкрыльцового, кожно-мышечного и частично лучевого нервов, что проявляется выпадением функций проксимальных мышц руки (дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, плечевой и короткого супинатора) при сохранности функции мышц кисти и пальцев. При высоком поражении верхнего первичного пучка может присоединиться парез (паралич) лопаточных мышц (над- и подостной, подлопаточной, передней лестничной). Нарушаются активные движения в основном в плечевом и частично в локтевом суставах, не вызывается сгибательно-локтевой рефлекс. Чувствительные расстройства выявляются по наружному краю плеча и предплечья. Одним из клинических вариантов поражения верхнего первичного пучка является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Парсонейджа – Тернера).

Повреждение среднего первичного пучка (С VII ) сопровождается в основном выпадением функций лучевого нерва – парезом или параличом разгибателей предплечья, кисти, пальцев. Одновременно нарушается функция лучевого сгибателя кисти и круглого пронатора за счет поражения верхней ножки срединного нерва. При травматическом отрыве спинномозговых корешков плечевого сплетения на любом уровне в патологический процесс вовлекаются симпатические волокна, у больных выявляется синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм) или Пурфюр дю Пти (расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм) на одноименной стороне и выраженные симпаталгии. Чувствительные расстройства проявляются узкой полосой гипестезии на тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти.

Повреждение нижнего первичного пучка (С VIII , Th I , Th II ) вызывает паралич Дежерин-Клюмпке. Характеризуется параличом мышц дистальных отделов конечностей вследствие полного выпадения функции локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (его нижней ножки). Наступает паралич мышц предплечья, кисти, пальцев (сгибателей пальцев кисти и ее мелких мышц) при сохранности мышц плечевого пояса. Снижается карпорадиальный рефлекс. Чувствительные расстройства отмечаются преимущественно по внутренней поверхности кисти, предплечья, плеча. Возможна гипестезия на всех пальцах.

Повреждение наружного вторичного пучка (С V – VII ). Характеризуется в основном нарушением функции сгибателей предплечья. Сгибательный локтевой рефлекс снижен или отсутствует, можетбыть снижен и карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются по наружной и частично передней поверхности предплечья, а также по передней поверхности плеча.

Повреждение внутреннего вторичного пучка (C VIII – Th I – II ) сходно с поражением нижнего первичного пучка, однако симптом Горнера отсутствует.

Повреждение заднего вторичного пучка плечевого сплетения (С V – VIII , Th I – II ) характеризуется нарушением отведения руки до уровня плеча, разгибания предплечья, кисти и пальцев. Снижается или угасает разгибательный локтевой рефлекс и снижается карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются на наружной поверхности плеча и предплечья, локтевой поверхности кисти.

От плечевого сплетения отходят: 1) нервы шеи (rami musculares); 2) нервы плечевого пояса (подключичный – n. subclavius, передние грудные нервы – nn. thoracales anteriores, задние грудные нервы: тыльный нерв лопатки – n. dorsalis scapulae и длинный нерв грудной клетки – n. thoracalis longus, надлопаточный нерв – n. suprascapularis, подлопаточные нервы – nn. subscapulares, тыльный нерв грудной клетки – n. thoracodorsalis); 3) нервы руки (подробно см. ниже). При поражении нервов шеи затруднены наклон головы вперед и в сторону поражения, поворот головы. Поражение передних грудных нервов приводит к нарушению приведения руки к грудной клетке (расстройство функции большой грудной мышцы). При поражении тыльного нерва лопатки лопатка смещается вниз и кнаружи, отходит от грудной клетки. Поражение длинного нерва грудной клетки проявляется «крыловидной лопаткой», затруднением поднимания руки выше горизонтальной плоскости. При поражении надлопаточного нерва возникает атрофия надостной и подостной мышц, затруднение супинации плеча. Поражение подлопаточных нервов проявляется ограничением пронации плеча. При поражении грудоспинного нерва ослаблено приведение руки к туловищу и движение руки назад.

Нервы руки (цветная вклейка, рис. 3.3).

Подкрыльцовый нерв формируется из спинальных нервов СV и частично СVI – VII. При его повреждении нарушаются отведение и подъем руки до горизонтали, отмечается атрофия дельтовидной мышцы. Нарушения чувствительности выявляются на наружной поверхности плеча.

Кожно-мышечный нерв формируется из спинальных нервов СV – VI. При его повреждении частично нарушается сгибание в локтевом суставе, при супинации предплечья оно частично приводится к плечу. Обычно снижается или угасает сгибательный локтевой рефлекс. Понижается чувствительность на наружной стороне предплечья.

Лучевой нерв формируется из спинальных корешков СVII и частично СVI – VIII, ThI. При высоком поражении лучевого нерва (в области подмышечной впадины) нарушаются разгибание предплечья, разгибание и отведение кисти в лучевую сторону, супинация разогнутого предплечья, разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение кисти в локтевую сторону, отведение большого пальца, разгибание указательного пальца. Ослаблено также разгибание средних и концевых фаланг. Большой палец только частично приводится к указательному. Характерен симптом «свисающей кисти». Угасает локтевой разгибательный рефлекс, ослаблен карпорадиальный рефлекс. Нарушения чувствительности выявляются на тыльной поверхности плеча, предплечья, кисти с лучевой стороны и большого пальца. Автономной (центральной) зоной нарушений чувствительности являются тыльная поверхность I пальца и промежуток между I и II пястными костями (рис. 3.4). При поражении лучевого нерва на уровне средней трети плеча сохраняется возможность разгибания предплечья, локтевой разгибательный рефлекс вызывается. При поражении лучевого нерва на предплечье нарушается разгибание кисти и пальцев, чувствительность обычно сохранена.