Психотерапия: учебник для вузов - Максим Жидко

6. «Хитрая» жалоба. Этот вид жалобы имеет скрытое содержание. При этом явное содержание жалобы имеет целью «запутать» психотерапевта и добиться своего. Например, женщина имеет мучающие ее проблемы с сердцем (приступы кардиалгии, дыхательный дискомфорт и т. п.). Несколько лет она лечится у врачей–терапевтов с диагнозом «вегето–сосудистая дистония», но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь сердца – прекрасный способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. У мужа выражен психастенический радикал личности и поэтому моральные нормы являются важными регуляторами его поведения. На этом жена и играет («бросить больную нехорошо!»). Очевидно, что она пришла не с целью избавиться от «болезни сердца», а, напротив, за подтверждением серьезности этой болезни и невозможности излечения (скрытый запрос: «Скажите мужу, что я серьезно больна»). В этом случае также следует быть терпеливым, хотя порой бывает эффективным и метод конфронтации: «У Вас нет другого способа быть нужной мужу?!» и углублять процесс переживания.

7. Жалоба на другого. Например: «Мне очень тяжело… (женщина плачет) на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…». В этом случае клиентом является директор. Клиент же может не иметь готовности к изменению. Это достаточно трудный случай для психотерапии.

В жалобе как правило содержится запрос. Однако этот запрос может быть не эксплицирован, четко не определен. В этом случае следует провести особую работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос. Вместе с тем по ряду причин клиент не формулирует этот истинный запрос. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует. Психотерапевт помогает клиенту квалифицировать запрос, определяет особенности психотерапевтической помощи. Важно понять запрос клиента – это запрос на решение определенной проблемы (проблемно–ориентированная психотерапия) или запрос на личностные «правки». Рассчитывать на то, что в самой жалобе в развернутой форме представлен запрос на личностные «правки»[207] трудно. Запросы меняются в процессе психотерапии. Некоторые авторы в конце первой сессии предлагают клиенту подготовиться ко второй встрече – написать историю своей жизни, свои переживания и свои проблемы, одним словом, то, чем считает нужным поделиться клиент. Если клиент пишет свою хронологическую биографию, обходя проблемы и переживания, то психотерапевт сообщает клиенту, что, видимо, стоит повременить и подождать с психотерапевтической помощью. Если клиент готов, он будет «доказывать» психотерапевту, что нуждается в помощи, пойдет на контакт.

Этические принципы

Этика является одним из важных принципов регуляции психотерапевтического процесса. Согласно Этическим положениям Европейской ассоциации психотерапии, действующим с 1995 г, «психотерапия является особой научной профессией. Она имеет дело с диагностированием, комплексным, научно обоснованным и спланированным лечением расстройств поведения или болезней психосоциального или психосоматического происхождения с помощью научных и психотерапевтических методов. Психотерапевтический процесс базируется на взаимодействии между одним или несколькими пациентами/клиентами и одним или несколькими психотерапевтами с целью способствования позитивным изменениям и дальнейшего развития». Психотерапевт обязан ответственно выполнять свой профессиональный долг.

Перечислим некоторые этические принципы из указанного положения.

1. Профессиональная компетентность. Психотерапевты обязаны вести практику компетентно и с соблюдением этических требований. Они обязаны следить за научными достижениями и развитием психотерапии. Для этого практикующие специалисты нуждаются в постоянном профессиональном усовершенствовании.

Психотерапевты обязаны ограничить свою практику теми областями и методами лечения, в которых может быть доказано получение ими достаточных и подтвержденных знаний и опыта.

2. Конфиденциальность. Психотерапевтов, а также весь вспомогательный персонал обязывает принцип конфиденциальности относительно всей информации, полученной во время психотерапевтической практики. Это же касается супервизии.

3. Рамки психотерапевтической деятельности. Перед началом психотерапевтического лечения психотерапевты обязаны ознакомить пациента/клиента с его правами, сделав акцент на следующем: 

◊ метод психотерапии, который будет использования (соответствующий и адекватный процессу психотерапевтического лечения) и условия (включая возможности отказа от лечения);

◊ объем и возможная продолжительность психотерапевтического лечения;

◊ финансовые условия терапии (приблизительная стоимость, страховые гарантии, оплата за пропущенные сессии и т. п.);

◊ конфиденциальность;

◊ процедура обжалования.

4. Пациенту/клиенту должна быть предоставлена возможность решать, хочет ли он приобщаться к психотерапевтической процедуре и если да, то с кем.

5. Психотерапевты обязаны действовать ответственно, принимая во внимание специфическую природу психотерапевтических отношений, которые строятся на доверии и определенной степени зависимости; злоупотребление доверием расценивается как пренебрежение профессиональными обязанностями психотерапевта по отношению к пациенту/клиенту, удовлетворение собственных интересов – сексуальных, эмоциональных, социальных или финансовых. Какая–либо форма злоупотребления является нарушением психотерапевтического кодекса. Ответственность за это лежит исключительно на психотерапевте. Уклонение от ответственности в психотерапии является серьезной ошибкой лечения.

6. Реальная/объективная и правдивая информация. Информация, которая предоставляется пациенту/клиенту должна быть реальной/объективной и правдивой. Какие–либо заведомо ложные или дезинформирующие заявления недопустимы. Примерами этой формы введения в заблуждение и недопустимых заявлений могут быть: безосновательные гарантии выздоровления или демонстрация компетентности во многих типах психотерапевтических методов (начатое и незавершенное психотерапевтическое обучение), что может создать впечатление более всесторонней психотерапевтической подготовки, чем на самом деле.

7. Профессиональные отношения с коллегами. Психотерапевты, если это необходимо, обязаны сотрудничать с представителями других специальностей для блага пациента/клиента.

8. Психотерапевтические исследования. В интересах научно–теоретического развития психотерапии, а также изучения ее эффективности психотерапевты должны принимать участи в соответствующих исследовательских проектах. Психотерапевтические исследования, а также публикации являются предметом, который подлежит вышеуказанным этическим положениям. Интересы пациента/клиента прежде всего.

Особенность осуществления психологом психотерапевтической практики в Украине состоит в том, что такая деятельность не имеет правовой базы. Согласно ведомственному указу Минздрава Украины, психотерапевтическую практику могут осуществлять только врачи, получившие специализацию в области психотерапии. Психологи же осуществлять психотерапевтическую деятельность вообще не имеют права. Дело дошло до смешного – утверждается, что медицинскими психологами в лечебных учреждениях могут работать только врачи. Следует сказать, что психологи сегодня реально осуществляют психотерапевтическую помощь. При этом нужно, чтобы не звучало слово «психотерапия». Поэтому свою деятельность психологи реально осуществляют под разными вывесками: «психоанализ», «психосинтез», «психокоррекция», «психопрофилактика», «развитие личности» и т. п. Встречается и термин «немедицинская психотерапия». Важным, на наш взгляд, является упорядочение рынка психологических услуг путем создания нормативно–правовой основы деятельности психолога–психотерапевта, а также соответствующих аттестационных комиссий.

Помимо сказанного, мы хотели бы указать на некоторые этические принципы, регулирующие работу психотерапевта не с точки зрения профессиональной этики, а с точки зрения общечеловеческих и жизнеутверждающих принципов:

1. Психотерапевт может и должен отвечать только за свою работу. За изменение клиента в равной мере отвечает сам клиент. Это положение, прежде всего, касается глубинных форм психотерапии, там, где участие клиента как творца собственной жизни является обязательным. Для симптоматической терапии данное положение не очень актуально.

2. Психотерапевт не должен подталкивать клиента к изменению – важной представляется вера в возможности клиента к самоизменению. Нельзя торопить клиента, задавать ему определенный ритм движения.