Психотерапия: учебник для вузов - Максим Жидко

Таким образом, в психотерапии (наряду с механизмами психотерапии, которые часто выступают как факторы, которыми психотерапевт не управляет) можно выделить некоторые психотерапевтические стратегии/механизмы/техники: инсайт, создание эмоционального рекапитулирующего опыта, отреагирование, дезактуализация проблем, страхов, переживаний, десенсибилизация травматических стимулов (см. в главе, посвященной инструментальным методам психотерапии), отреагирование, когнитивное «прочищение», освобождающее ум от ошибок, актуализация трансперсональных (духовных) ресурсов самоизменения и др. Эти стратегии отражают не только психотерапевтический подход, в котором работает психотерапевт, но и индивидуальные предпочтения и верования (если же они психотерапевтом осознаются и сознательно используются в психотерапевтической работе, то метанавыки) терапевта в какой–либо один, два или несколько механизмов изменения. Психотерапевт в своей работе не может полагаться на все перечисленные механизмы. Как правило, среди психотерапевтов существует специализация – один хорошо владеет техникой отреагирования, другой – анализом и инсайтом, третий – хорошо поддерживает и создает новый саногенный эмоциональный опыт, четвертый – может производить конструирование новой психической структуры и т. п. Только в идеале психотерапевт может делать все. Между терапевтами часто существует непонимание относительно стратегий помощи клиенту. Это означает, во–первых, что к истине могут вести разные пути, а во–вторых, что психотерапевты склонны идеализировать свой способ работы, не видя ценности в другом. Ну что же, шоры могут быть и у психотерапевтов. Это шоры конкретной теории, личных предпочтений, некоторого психотерапевтического сообщества. Обучение психотерапии – это всегда выявление своих сильных сторон, своих возможностей. Следует лишь помнить, что психотерапевты не должны монополизировать право на истину, должны сохранять диалог направлений. Экуменизм в психотерапии – это не отказ от множества стратегий в угоду одной, а эклектизм, обеспечивающий подлинное мастерство терапевта.

Литература

Авдеев Д. А., Невярович В. К. Наука о душевном здоровье: Основы православной психотерапии. – М., 2001.

Лоуэн А. Терапия, которая использует язык тела (биоэнергетика). – СПб., 2000.

Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. – М., 1997.

Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии / Пер. С. В. Жужанавы и М. Р. Мироновой. – 5–е изд. – СПб., 2000.

Глава 14

ПРОСТРАНСТВО ПСИХОТЕРАПИИ: ПСИХОТЕРАПЕВТ–КЛИЕНТ

Проблема присутствия психотерапевта в контакте

Установление контакта является важной составляющей психотерапевтического процесса. Хороший контакт – не только условие психотерапии, но и в ряде случаев ее суть. В частности, если механизмом изменения клиента в конкретном случае является рекапитулирующий эмоциональный опыт, который клиент выносит из психотерапии, то само качество контакта обретает саногенную роль. В психотерапии контакт понимается и описывается по–разному. Одной из составляющих контакта является объектное присутствие психотерапевта. В этом случае психотерапевт принимает на себя все фантазии и желания клиента/пациента. Психотерапевт как человек отсутствует, он минимально представлен в психотерапии как живой, чувствующий субъект, имеющий свои желания. Психотерапевт выступает как своего рода «белый экран», на который пациент/клиент проецирует свои ожидания, страхи, опасения, желания и т. п. Объектное присутствие не позволяет психотерапевту обнаружить истинного себя для клиента. Предполагается (прежде всего, в психоаналитическом подходе) что такое качество присутствия психотерапевта является «хорошим», продуктивным, определяющим эффективность психотерапии. В таком взаимодействии эффективность понимается как осознание пациентом с «белым экраном» своих истинных и неосознанных желаний, опасений, страхов, чувств вины и стыда и т. п. Чем «чище» экран, чем больше психотерапевт в таком контакте является «persona incognita», тем больше возможностей у пациента наделить такого психотерапевта своими фантазиями, желаниями и страхами. Это первое и важное условие психотерапевтического изменения пациента. Вторым условием является наличие у пациента зрелого Эго – только в этом случае он сможет диссоциироваться от собственных желаний, лишить их качества: «Это желание – не мое (это не Я), оно во мне». Такое забвение собственных желаний, отказ от них приводит пациента к ряду последовательных разочарований. В результате у пациента происходит «отказ от желания иметь «то, что не так, как у меня». Эти шаги взросления не сделать без боли и жертв» (Мак–Дугалл, с.12). Такое взросление через отказ от инфантильных желаний и овладение ими за счет их осознания и отстранения от них делает взрослую жизнь ясной, понятной, адекватной реальности. Но существует и другая сторона такого овладения – жизнь теряет краски, радость, тепло, то, что специфично для ребенка и, соответственно, то, что в психоанализе называется инфантильным. В результате психотерапии у пациента меньше страданий, но и радости меньше.

В гуманистической и экзистенциальной традиции важным представляется понятие подлинности. Поведение человека в результате терапии может стать осознанным, более того, он овладевает теми своими желаниями, которые не прошли тестирование реальностью. Но насколько при этом то, что он делает и как живет, является выражением его подлинных желаний? Счастливый человек всегда находится в том, что он делает. В телесно–ориентированных моделях психотерапии метафорой психологического[195] здоровья является ребенок. Только тогда, когда человек обретет спонтанность и непосредственность чувств, как у ребенка, можно говорить об успешно проведенной психотерапии. У В. Райха такой идеал свободы, спонтанности и здоровья представляет «генитальный» характер. Несмотря на то, что телесно–ориентированная терапия является вариантом психодинамической психотерапии, она ориентирована на другой образец психологического здоровья. Такая же подлинность бытия представлена и в модели «полностью функционирующей личности» К. Роджерса, и в модели «аутентичной личности» Ф. Перлса. В психоаналитическом подходе также может быть ориентация не на обуздание внутреннего «ребенка» и на ограничение своих желаний, а на их удовлетворение в психотерапевтической ситуации. В данном случае речь идет о рекапитулирующем эмоциональном опыте. «Внутренний ребенок» в контакте с психотерапевтом получает такую удовлетворяющую теплоту и такое принятие, которые делают его счастливым, «накормленным» любовью. И этот психотерапевтический опыт изменяет, перестраивает «ребенка», делает его счастливым, свободным от страха быть брошенным, чувства вины и стыда и т. п. Вместе с тем, для психоанализа такой путь все–таки является опасным, ибо насытить любовью «ребенка» очень трудно. Поэтому любое проявление тепла к «ребенку» часто приводит к тому, что тот «цепляется» за психотерапевта, входит в зависимые отношения, освободиться от которых оказывается не в состоянии.

С приведенными выше рассуждениями относительно механизмов изменения клиента связаны и представления о стилях[196] поведения психотерапевта. Если реализуется стратегия отстраненности, безучастности, эмоциональной нейтральности, то психотерапия ориентирована на осознание, дистанцирование от собственного «ребенка» и его обуздание. Если же психотерапевт в контакте теплый, принимающий и т. п., то психотерапия направлена на восполнение недополученного «ребенком» в детстве.

Объектное присутствие описывает психотерапевта в терминах профессионала. Вместе с тем психотерапевт представлен в психотерапии как личность. В этом смысле можно говорить о субъектном присутствии психотерапевта. Концепция присутствия важна и в экзистенциальной, и в клиент–центрированной психотерапии. Ролло Р. Мэй (Мэй, с. 81) цитирует Карла Ясперса, который сетовал на то, «какие возможности понимания мы упускаем из–за того, что в какой–то решающий момент, при всех наших знаниях, нам недостает простой добродетели: полного человеческого присутствия». Наряду с отношениями переноса, объектным или профессиональным присутствием, «любой терапевт экзистенциален хотя бы потому, что при любой профессиональной технике… он или она все равно могут относиться к клиенту «как одна сущность, общающаяся с другой сущностью», если воспользоваться определением Бинсвангера» (Мэй, с. 81). Субъектное присутствие следует понимать как встречу «лицом к лицу» двух людей. В сознании психотерапевтов объектное и субъектное присутствие часто рассматривается как альтернатива – либо психотерапевт эмоционально нейтрален, либо является эмпатичным, искренним и, безусловно принимающим, одним словом – любящим. В первом случае он реализует психоаналитическую стратегию, а во втором – экзистенциально–гуманистическую. И у первого, и у второго стиля поведения психотерапевта можно найти преимущества, что и делается в литературе. Тем более, что все больше психотерапевтов психоаналитического направления всерьез обсуждают необходимость быть эмпатичным в контакте. Но эмпатия эмпатии рознь. Карла Роджерса обвиняют (см. главу 9) в том, что он, за счет теплого и принимающего поведения, провоцирует терапевтический перенос и формирование зависимости клиента от терапевта. Но почему же К. Роджерс говорил о том, в психотерапии клиент не должен регрессировать и не должен терять зрелое Эго, о том, что в клиент–центрированной психотерапии не должно возникать переносов клиента на психотерапевта?! Почему возникает такая несогласованность представлений о клиент–центрированной психотерапии? В каждом долгосрочном психотерапевтическом контакте перенос и регрессия клиента все–таки возникают. Неужели К. Роджерс был слеп в оценках своей практики, всего того, что случается с клиентом в психотерапии? Тип присутствия, о котором говорят К. Роджерс и его последователи, – это присутствие не профессионала, а человека, т. е. психотерапевт сталкивается с реальностью другой человеческой судьбы, «не берет на себя» клиента, когда он против «цепляния» клиента, но он любит клиента как человеческое существо, верит в клиента, в его возможности быть самим собой и реальность его изменения. Думается, что неправильным является понимание субъектного присутствия, составляющими которого являются искренность (подлинность, прозрачность для клиента), эмпатия[197] и безусловное позитивное отношение, как проявления тепла к внутреннему «ребенку» в клиенте и принятие его. Именно в связи с таким пониманием субъектного присутствия психотерапевта подход К. Роджерса подвергается необоснованным нападкам. Действительно, если принимать и любить в клиенте его темные и неразумные силы[198] («ребенка» в нем), то последний начинает капризничать и вовсе не стремится изменяться – для него главное получить суррогатное удовлетворение инфантильных желаний любви, принятия, близости за счет превращения психотерапевта в замещающий объект (маму, папу, сексуального партнера и т. п.). Эмпатия к «ребенку» и его безусловное принятие приводят к утере клиентом взрослой позиции, к его регрессии, к формированию переносных отношений с психотерапевтом, к утере клиентом личности психотерапевта per se[199] (психотерапевт существует только для клиента и в качестве мамы, папы и т. п.) и ответственности за свою жизнь. К. Роджерс не был сторонником жалости, провоцирующей у клиента слабость, он предложил «лечение любовью, и способ, с помощью которого он помогал людям изменяться, в корне отличается от слащавой сентиментальности, характеризующей некоторых «новейших» терапевтов» (Канн, с. 41). Для Карла Роджерса важна эмпатия не к «ребенку» в клиенте, а к человеческому[200] в нем. Такое присутствие, по тонкому замечанию Ролло Р. Мэй (Мэй, с. 81), «твердо и последовательно определяется отношением терапевта к людскому роду вообще…Это ничуть не заменяет чрезвычайно важных и глубоких соображений Фрейда по поводу трансфера. Но мы обязаны помнить, что отношения терапевта и клиента никогда не сводятся только к трансферу. Под этим термином в психотерапии обычно подразумевают, как мне кажется, избегание реальных отношений. Трансфер, бесспорно, представляет собой ценное понятие и, вероятно, он присутствует во всех коммуникациях. Однако экзистенциалисты стараются не использовать термин «трансфер» как извинение за что–то, о чем неловко говорить». Дж. Бьюдженталь (Бьюдженталь, с. 245) пишет о том, что «между психотерапевтом и пациентом часто возникают отношения, которые невозможно назвать иначе, чем любовные, и которые никак не могут быть просто результатом действия переноса и контрпереноса». Субъектное присутствие психотерапевта – это встреча «лицом к лицу» двух взрослых людей – психотерапевта и ответственного (за себя, а, соответственно, свою жизнь и своих близких) клиента. В реальном контакте с клиентом сосуществуют два уровня присутствия психотерапевта – объектный и субъектный. Наличие этих двух уровней определяется двойственной[201] природой человека. Преобладание какого–либо уровня определяется не только исповедуемым психотерапевтическим подходом, но и личностью самого психотерапевта. П. Тиллих (Тиллих, Роджер, с. 146) очень удачно выразил суть человеческого уровня в отношениях, в том числе и психотерапевтических, назвав его «присутствием священного в общении». Это «священное», по П. Тиллиху, как впрочем, и по К. Роджерсу, существует в особом пространстве принятия – «лишь подлинное «принятие» является необходимым мостом между людьми, по которому они должны пройти, прежде чем перед ними откроется измерение абсолютного» (Тиллих, с. 142). Майкл Кан (Канн, с. 41) полагает, что принятие, в понимании К. Роджерса, адекватно описывается словом «любовь»: «Под словом «любовь» Роджерс понимал то, что древние греки называли агапе…Агапе…характеризуется желанием удовлетворить возлюбленного. Такая любовь ничего не требует взамен и хочет только роста и процветания объекта любви. Агапе – любовь крепнущая, любовь, которая по определению не обременяет и не обязывает того, кого любят. Не имеет значения не только теория, но и техника. Вы можете практиковать недирективное клиент–центрированное отражение[202], которое Роджерс развивал в ранние годы, или интерпретировать свободные ассоциации на манер классического психоанализа, делать упражнения из гештальт–терапии или анализировать перенос. Это не важно. Все, что удовлетворяет теории и стилю терапевта, остается благим до тех пор, пока успешно передается агапе. Что было действительно важно, так это способ передачи агапе». Такое «священное» присутствие психотерапевта «не следует путать с сентиментальным отношением к клиенту» (Мэй, с. 81). П. Тиллих (Тиллих, с. 149) называет агапе «вслушивающейся любовью», т. е. любовью, которая внимательна к другому и самому себе; любовью, которая слушает другого, а не говорит ему; любовью, которая дает, а не берет. Моделью такой любви психотерапевта к клиенту является «любящий родитель»[203], который «ценит» своего ребенка, «испытывает сильные положительные чувства к ребенку, чувства, не являющиеся собственническими и не требующие от ребенка быть таким, каким его хотят видеть. Родитель свидетельствует, что даже если время от времени ребенок и вызывает раздражение, гнев, недовольство или отвращение, то все равно, по существу, ребенок любим и мил, неважно, за что. Успешная терапия зависит от того, насколько в таких случаях терапевт в состоянии учитывать человеческую полноценность (выделено авт.) клиентов, отстаивающих свой собственный путь роста и развития, принадлежащий им по праву рождения» (Кан, с. 46, 47).