Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Водно-электролитные нарушения

Обезвоживание (эксикоз) – резкое уменьшение содержания воды в организме, обусловленное недостаточным поступлением или чрезмерным выведением ее. Наиболее частой причиной эксикоза являются кишечные инфекции. Развивается также при пилоростенозе, неукротимой рвоте. Различают вододефицитный, изотонический, соледефицитный типы эксикоза.

Клиническая картина

I степень – уменьшение массы тела на 5 % от исходной, отмечаются жажда, умеренная тахикардия, артериальное давление в норме, незначительная гипонатриемия, гипохлоремия, тенденция к гиперкалиемии, гематокрит в пределах нормы.

II степень – уменьшение массы тела на 6—10 % от исходной, сухость кожи и слизистых, заторможенность, адинамия, снижение тургора кожи, тахикардия, снижение артериального давления, олигурия, выраженный метаболический ацидоз, гемоконцентрация. При вододефицитном типе обезвоживания содержание натрия в плазме выше нормы (140 ммоль/л и выше), при гипотоническом или соледефицитном типе обезвоживания содержание натрия снижено.

III степень – потеря массы до 11–15 %, нарастают сухость слизистых и кожи, осиплость голоса, нарастает почечная недостаточность, сопор, неврологическая симптоматика, явления метаболического ацидоза.

Неотложная терапия при обезвоживании

При I степени эксикоза – оральная регидратация или внутривенное введение 1/3 общего суточного объема жидкости, рассчитываемого по схеме Денис. При I степени эксикоза суточный объем для детей до года – 130–170 мл/кг, 1–5 лет – 100–125 мл/кг, 6—10 лет – 110 мл/кг. Соотношение глюкозосолевых растворов – 2: 1, у детей до года —3:1.

При эксикозе II степени жидкость вводят внутривенно, из расчета 50 % от суточной потребности в жидкости, остальное дается внутрь. Суточная потребность в жидкости в возрасте до года составляет 175–200 мл/кг, 1–5 лет – 130–180 мл/кг, 6—10 лет – 110 мл/кг, стартовый раствор – коллоид из расчета 10–20 мл/кг.

При III степени эксикоза внутривенно вводят 70 % от суточной потребности в жидкости, то есть приблизительно 100–150 мл/кг. Соотношение глюкозо-солевых растворов —1:1, стартовый раствор – коллоид. Выбор стартового раствора зависит от вида эксикоза: при вододефицитном типе стартовый раствор глюкозо-солевой, при изотоническом типе сначала вводят глюкозо-солевой раствор, затем коллоид, при соледефицитном типе стартовый раствор – коллоид.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, характеризующееся их гиперактивностью и (или) неспецифическими (иммунологическими) механизмами, основным признаком которого является удушье и (или) астматический статус вследствие спазма гладких мышц, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки бронхов.

Клиническая картина

I степень – спорадические кратковременные приступы реже чем 1–2 раза в неделю, ночные приступы реже чем 2–3 раза в месяц, период между обострениями бессимптомный, пиковая объемная емкость выдоха (REF) или снижена, или больше 80 % от надлежащего значения.

II, III степень – приступы чаще 1–2 раз в течение недели, обострения могут нарушить активность и сон, ночные приступы чаще 2 раз в течение месяца, длительные приступы, требующие короткодействующих бета-2-миметиков почти ежедневно, REF или снижена, или в пределах 80–60 % от надлежащего значения.

IV степень – частые обострения, постоянные приступы, частые ночные приступы астмы, физическая активность ограничена астмой, REF или снижена, или меньше 60 % от надлежащего значения.

Приступный период – положение ортопноэ, двигательное беспокойство, выраженная экспираторная одышка, непродуктивный кашель, в конце приступа – с отделением вязкой мокроты, дистантные продолжительные свистящие хрипы, кожа бледная, с синюшным оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, дыхание ослабленное, выдох удлинен в 2–4 раза, рассеянные сухие хрипы на выдохе, тахикардия.

Параклинические критерии:

1) общий анализ крови: эозинофилия, ускоренная СОЭ;

2) анализ мокроты: эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана, при инфекционнозависимой бронхиальной астме – нейтрофильные лейкоциты;

3) иммунограмма: увеличение в крови IgE, нарушение субпопуляций Т-лимфоцитов, их созревания и дифференци-ровки;

4) рентгенологическое исследование: при инфекционно-зависимой бронхиальной астме – признаки хронического бронхита с приобретенным склерозом, эмфизема легких. При атопической бронхиальной астме во время приступа – острый гиперпневматоз, вне приступа – отсутствие рентгенологических изменений;

5) ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка, частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса;

6) спирография: нарушение бронхиальной проходимости, при развитии эмфиземы – снижение жизненной емкости легких.

Лечение

I степень: короткодействующие бета-2-миметики: беротек, сальбутамол, астмопент (по одному вдоху – детям 4–7 лет, по 2 вдоха – детям 7—14 лет). Кромолин-натрий – ингаляции по 1 капсуле 4–6 раз в сутки.

II степень: кромолин-натрий (по 1 капсуле 4–6 раз в сутки), беклокорт или будесомид (200–500 мкг), короткодействующие бета-2-миметики: беротек, сальбутамол, астмопент (не превышая 3–4 доз в день).

III степень: ингаляционные стероиды – будесомид, беклокорт (800—1000 мкг), пролонгированный теофиллин (300–500 мкг), бета-2-миметики пролонгированного действия – сальметерол, формотерол, ингаляционные антихолинергические средства – атровент (1 капсула 3 раза в день), беродуал (ипратропиум и беротек), короткодействующие бета-2-миметики – беротек, сальбутамол, астмопент (3–4 дозы в день).

IV степень: ингаляционные стероиды – будиомид, беклокорт (800—1000 мкг), пролонгированный теофиллин и (или) бета-2-миметики пролонгированного действия (сальметерол, формотерол), короткодействующие бета-2-миметики – беротек, сальбутамол, астмопент (не более 3–4 доз в день), ингаляционные антихолинергические средства – атровент, беродуал.

Пероральные стероиды.

Острая сосудистая недостаточность

Коллапс – острое падение сосудистого тонуса, обусловленное несоответствием между объемом циркулирующей крови и сосудистого русла, гипоксией головного мозга.

Клиническая картина

Затемнение сознания, холодный липкий пот, снижение температуры тела, поверхностное дыхание, глухость тонов сердца, олигурия.

Симпатотонический коллапс: бледность кожных покровов, повышение систолического артериального давления, тахикардия.

Ваготонический коллапс: бледность кожных покровов, низкое диастолическое давление.

Паралитический тип коллапса: тахикардия, нитевидный пульс, снижение систолического и диастолического давления.

Неотложная терапия при острой сосудистой недостаточности

1. Положение ребенка горизонтальное, с приподнятыми ногами, обеспечить доступ воздуха, согреть, дать теплое питье, провести массаж живота и конечностей.

2. При симпатотоническом коллапсе: 2,5 %-ный раствор аминазина – 0,1 мл на год жизни (не более 1 мл) внутримышечно; 2,5 %-ный раствор пипольфена – 0,1 мл на год жизни (не более 1 мл) внутримышечно.

3. При ваготоническом и паралитическом коллапсе эффективен 10 %-ный раствор кофеина – 0,1 мл на год жизни подкожно; мезатон 1 %-ный – 0,1 мл на год жизни (не более 1 мл) внутримышечно.

4. Восстановление объема циркулирующей крови – реополиглюкин – 10–15 мл/кг внутривенно капельно.

Обморок

Обморок – кратковременная потеря сознания, обусловленная малокровием головного мозга.

Клиническая картина

Внезапная слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота, рвота. Зрачки расширены, реакция на свет ослаблена. Бледность кожи, холодный пот. Дыхание замедленное, поверхностное, пульс нитевидный, гипотензия, тахи– или брадикардия.

Неотложная терапия при обмороке

Уложить ребенка горизонтально, с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке внутривенно вводится 10 %-ный раствор кофеина, 0,1 мл на год жизни, кордиамин – 0,1 мл на год жизни, 1 %-ный раствор мезатона, 0,1 мл на год жизни (не более 1 мл подкожно).

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность – это нарушение насосной функции сердца с уменьшением сердечного выброса и минутного объема крови.

Острая левожелудочковая недостаточность

Клиническая картина

Приступы удушья смешанного характера в ночное время, ортопноэ, выраженный акроцианоз, тахипноэ, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы в задне-нижних отделах, тахикардия, глухость тонов.

Лабораторные данные: ЭКГ-признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Рентгенографически – инфильтративные тени, расположенные в прикорневых и базальных отделах.