Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Несмотря на множество сложностей, движение к интеграции в психотерапии остается жизнеспособным и сильным. Уже сейчас оно дает возможность психотерапевтам-практикам преодолевать догматизм научных школ и авторитетов, создавать гибкие терапевтические комбинации применительно к потребностям своих пациентов. Психотерапия становится и будет становиться все более консолидированной и менее противоречивой. В 1963 г. К. Роджерс справедливо констатировал, что «поле психотерапии находится в состоянии хаоса». Другие авторы писали о «психотерапевтических джунглях». Конвергенция и интеграция в психотерапии дают основание надеяться, что когда-либо «хаос» будет упорядочен, а «джунгли» расчищены, и психотерапия обретет единую универсальную систему.

На рубеже XX и XXI вв. в психотерапии оформилось так называемое мультикультурное (транскультурное, кросс-культурное) движение. Первоначальный импульс к нему возник в США и был обусловлен низким качеством психотерапевтической помощи, достающейся представителям национальных меньшинств. В дальнейшем необходимость в широких кросс-культурных исследованиях была связана с массовыми переселениями жителей Азии и Африки в развитые страны. Появились прослойки населения – носители двух культур. Было показано, что психотерапия, создававшаяся в странах Запада для нужд «представителей белой расы» из средних и высших социальных слоев, не подходит для других групп населения, хотя бы и ассимилированных в массовую культуру. Причиной этого является незнакомство большинства психотерапевтов с культурными основами, обычаями, стилем жизни, менталитетом представителей этнических и культурных меньшинств. Большое значение приобретают религиозные различия. В соответствии с патернализмом традиционных культур, пациенты из такой среды проявляют зависимость, ожидают (а, порой, и требуют) от психотерапевта авторитарности, директивности, немедленного и однозначного разрешения собственных проблем. При этом они не склонны обсуждать и раскрывать свои переживания и демонстрировать эмоции. Эти и другие особенности требуют адаптации «продвинутых» психотерапевтических техник применительно к потребностям культуральных меньшинств.

Указанная проблема является актуальной и для нашей многонациональной и мультиконфессиональной страны. Преодоление межкультурных барьеров в психотерапии оказалось очень сложной задачей. Выяснилось, что рекомендации знать культуру своего пациента необходимы, но недостаточны для эффективного лечения. Попытки идти навстречу ожиданиям пациентов, проявлять активность и директивность в решении их проблем также приводят психотерапевта к неудаче. Авторы, работающие в этой области, указывают на особое значение межличностных отношений между психотерапевтом и «инокультурным» пациентом. Примером мультикультурного подхода, получившего некоторую популярность и в нашей стране, является позитивная психотерапия Н. Пезешкиана. Психотерапевт любого направления, работающий с культурными меньшинствами, должен улавливать внутреннее сходство между различными культурами и мировоззрениями, владеть философской ориентацией, позволяющей выйти за культурные рамки. Он должен быть способен преодолевать собственные предрассудки. Искренняя забота и внимание к пациенту будут способствовать успеху лечения. Определенные надежды возлагаются на новую теорию мультикультурного консультирования и терапии, разработанную в США Д. Сью с соавт. (1990; 1995).

Оценивая роль и место психотерапии в современной науке и культуре, следует остановиться на ее интердисциплинарной специфике. Психотерапия одновременно является наукой, искусством и общечеловеческой практикой.

Научная миссия психотерапии осознается далеко не всеми ее представителями. Однако теории психотерапии опираются как на естественные, так и на общественные науки, связывая их между собой. Из психиатрической дисциплины психотерапия превратилась в область пересечения медицины, психологии, педагогики, социологии, культурологии и других наук. Она не только заимствует их достижения, но и делится своими собственными открытиями. В области медицины психотерапия ищет и находит сферы применения во всех клинических дисциплинах. Биопсихосоциальная модель болезни предоставляет для этого широкие возможности. Постепенно оформляются бихевиоральная медицина и психология здоровья – две смежные области, общей идеей которых является применение всевозможных психотерапевтических методов к больным и здоровым людям с профилактическими, лечебными и реабилитационными целями. Тенденции медицины к интегративности, холистичности не могут воплотиться в жизнь без активного участия психотерапии.

Вклад психотерапии в психологическую науку многообразен и касается теорий личности, закономерностей общения, функционирования малых групп, теорий лидерства и других разделов. Влияние психотерапии на социальные науки (микросоциологию, политологию, экономику) не столь заметно. Об этом свидетельствует, в частности, негативный опыт марксистско-ленинских социальных наук, недооценивших иррациональный компонент психики человека и переоценивших возможности ее произвольной трансформации. Впрочем, работы Г. Саймона (1958, 1960, 1982) с его концепцией «ограниченной рациональности» в принятии экономических решений, а также других исследователей (Г. Хакен, А. Сен) внушают оптимизм в отношении интеграции психолого-педагогических и психотерапевтических знаний в социальные науки.

Психотерапия всегда нуждалась в философской поддержке. Это было обусловлено необходимостью в рациональных формах мировоззрения, не зависимых от религиозных представлений. Преодолеть деморализацию, свойственную психотерапевтическим пациентам, можно только путем опоры на определенную морально-нравственную систему, на идеалы и ценности. Например, советская гипносуггестивная психотерапия находилась в полном соответствии с господствовавшей философской и идеологической системой. В настоящее время мы имеем дело с философским и идеологическим плюрализмом, который не может реально помочь человеку в выборе жизненного сценария или иных решений, формировании личной точки зрения по какому-либо вопросу. Если психотерапевт совместно с пациентом ищут правильный путь, то они хотя бы смутно должны представлять себе цель, к которой стремятся. Поиск философских основ и оправданий психотерапии осложняется рядом обстоятельств. Существующие школы и направления в психотерапии отталкиваются от философских концепций неклассического периода. Так, психоанализ создал свою собственную философию, но позднее получил поддержку в структурализме Ж. Лакана и М. Фуко. Когнитивно-бихевиоральное направление жестко связано с философией прагматизма. Экзистенциальная психотерапия связана с одноименной философией, которая и послужила ее источником. Гештальт-терапия находит обоснование в феноменологии Э. Гуссерля. Философская герменевтика породила нарративные подходы в психотерапии. Однако неоклассический, модернистский период развития философии завершился. Философия вошла в эпоху постмодернизма и впала при этом в кризис (не первый и не последний в ее истории). Философское знание перестало быть знанием, оно потеряло универсальность и прогностичность. В особо сложном положении находится современная философия науки. Парадигма, созданная логическим позитивизмом, разрушена, выдвинуто множество альтернативных методологических концепций, но ни одна из них не может решить проблем, стоящих на повестке дня. Например, в лице П. Фейерабенда аналитическая философия науки дошла до выступления против самой науки и до оправдания самых крайних форм иррационализма. Автор назвал свою концепцию эпистемологическим анархизмом. Не находя твердой опоры в новейшей философии, каждый психотерапевт вынужден придерживаться устаревших философских взглядов, или, как большинство людей, отказаться от связного мировоззрения и отдаться иррациональному «потоку жизни», принимая решения «по обстоятельствам».

Психотерапия на практике сохраняет все признаки магического ритуала и театрального действа. Это хорошо понимали такие ее основоположники, как Ф. А. Месмер, З. Фрейд, В. М. Бехтерев, Дж. Морено и другие. Искусство, художественное творчество в его пассивной и активной формах обладает неисчерпаемым психотерапевтическим потенциалом. Достаточно вспомнить феномен катарсиса, описанный Аристотелем. Однако наряду с позитивным действием некоторые произведения искусства могут оказывать и психотравмирующее действие. В наше время сложилось оригинальное направление психотерапии – арт-терапия. Развиваются разновидности арт-терапии, вовлекающие пациентов в разнообразные области художественного творчества: литературу, музыку, танцы, живопись, фото– и киноискусство, скульптуру, драматическое искусство и многие другие. Например, недавно в нашей стране разработана трансдраматическая терапия, основанная на опыте крупнейших режиссеров – К. С. Станиславского, Б. Брехта, М. А. Чехова (Строганов А. Е., 2008). Психотерапия, особенно психоанализ, оказала заметное влияние на искусство XX в.