Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Чарльз Фиглер из Центра психического здоровья во Флориде, на которого ссылается автор вышеизложенной классификации, разослал специалистам аналогичных центров, занимающимся психической травмой, опросник, в котором было необходимо отметить тот тип терапии ПТСР, который они находят наиболее эффективным и чаще используют в своей практике. Всего было разослано около 1000 анкет. Проанализировав полученные данные, Фиглер пришел к выводу, что чаще всего специалисты при работе с ПТСР предпочитают следующие методы терапии:

а) десенсибилизация посредством движений глаз (ДПДГ);

б) визуально-кинестетическая диссоциация;

в) ослабление (или редукция) травматического инцидента;

г) терапия мысленного поля (ТМП).

Психотерапевтические методы при ПТСР И. Г. Малкина-Пых (2005) по степени их практической распространенности классифицирует следующим образом:

1. Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР.

2. Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.

3. Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.

4. Личностно-ориентированная терпаия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.

5. Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.

Конкретная форма психотерапии, как указывает автор вышеизложенной классификации, остается предметом выбора большинства больных, переживших психотравму. В конечном счете, травматизация разрушает когнитивные «Я-схемы» жертвы и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.

Особое место в психотерапии ПТСР занимает «психологический дебрифинг» как метод работы с групповой психической травмой и как форма кризисной интервенции с особой организацией и четкой структурированностью в группах людей, совместно переживших катастрофу или трагическое событие. В руководстве по терапии ПТСР (Эдна Фоа [и др.], 2005) указывается, что дебрифинг стресса критического инцидента (ДСКИ) был впервые описан Митчеллом (Mitchell, 1983) как метод групповой психологической помощи для амбулаторной работы с индивидами, испытывающими травматическое воздействие во время исполнения служебных обязанностей. Дебрифинг был отнесен к формам кризисной помощи; при этом отмечалось его отличие от психотерапии и, следовательно, подчеркивалась разница в философских основаниях дебрифинга и психотерапии (дебрифинг не нацелен на лечение психопатологических симптомов). ДСКИ и другие модели дебрифинга представляют собой слабоструктурированные процедуры, направленные на снижение первоначального дисстресса и превенцию отсроченных психологических нарушений, в частности – ПТСР. Дебрифинг заключается в оказании поддержки индивиду в эмоциональном отреагировании путем нормализации эмоциональных реакций, а также в подготовке к переживанию травматических событий в будущем. Кроме того, в цели дебрифинга входит выявление людей, нуждающихся в помощи, оказание этой помощи на раннем посттравматическом этапе. Считается, что любой человек, переживший травматическое событие, может проходить процедуру дебрифинга независимо от наличия или отсутствия у него психопатологических симптомов. При этом очевидно, что состояние многих участников дебрифинга отвечает либо критериям острого стрессового расстройства, либо ПТСР, а также может включать симптомы тревожности и депрессии. Дебрифинг проводился с индивидами, пережившими различные травматические события, а также с работниками служб спасения и специалистами, оказывающими психологическую помощь. Основное внимание уделяется имеющимся в момент проведения процедуры психологическим реакциям индивида на травмирующее воздействие, при этом прошлый опыт индивида, который, безусловно, оказывает влияние на эти реакции, не является фокусом воздействия. При проведении процедуры избегается употребление психиатрических «ярлыков», и акцент делается на нормализации состояния. Участникам объясняется, что они совершенно нормальные люди, которые попали в ненормальные ситуации. Митчелл и Эверли (Mitchell, Everly, 1995) считают, что дебрифинг должен пониматься как часть обширного, системного, многокомпонентного подхода к управлению травматическим стрессом (управление стрессом критического инцидента – УСКИ). По их мнению, дебрифинг должен использоваться как отдельная единожды осуществляемая процедура психологической помощи. Такое же мнение имеют и другие практики, которые используют дебрифинг как самостоятельный подход к оказанию помощи после переживания травматического события.

УСКИ Митчелла (Mitchell, 1983) представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако детальный анализ эмоциональных состояний на этом этапе не проводится. На следующем этапе анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием. Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального реагирования на когнитивное осмысление события, обсуждаются связанные с травмой симптомы. Этап обучения вытекает из предыдущего этапа. На этой фазе руководитель дебрифинга рассказывает о типичных посттравматических симптомах и стратегиях совладания со стрессом. На контрольном этапе обсуждаются достигнутые результаты, задаются вопросы. И процедура дебрифинга заканчивается.

Среди других многочисленных психотерапевтических методов лечения ПТСР наибольшее распространение получили следующие:

1. Метод десенсибилизации и проработки травмы движениями глаз.

2. Когнитивно-бихевиоральная терапия.

3. Гештальт-терапия.

4. Символ-драма.

5. Семейная психотерапия.

6. Ослабление травматического инцидента.

Любая форма психотерапевтической работы с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от врача, в стратегии поведения которого необходимо избегать проявления собственных крайних личностных позиций, а именно: реакций «избегания» или «обесценивания» (психологическая сущность – «нет, я не вынесу такого пациента!»), реакций «сверхидентификации» (психологическая сущность – «избыток эмпатии», невольная подмена роли врача ролью товарища по несчастью или борьбе) и реакций «неуверенности» (психологическая сущность – «нарушение самоконтроля врача над своими эмоциями», его опасения усилить травматизацию своим вмешательством). В отдельных случаях у самого психотерапевта возможно развитие так называемого «вторичного ПТСР», являющегося результатом того, что сам врач в процессе своей работы невольно является длительное время как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п.

Каждый из перечисленных методов имеет свои определенные цели и особенности психотерапевтических техник, изложенные в ряде пособий и руководств.

Метод десенсибилизации посредством движений глаз (ДПДГ)

ДПДГ может применяться при ПТСР как самостоятельный метод психотерапии либо как один из этапов комплексного лечебного воздействия. Выделяются 4 основные цели воздействия для ДПДГ: воспоминания о реальной экстраординарной психотравме; другие тягостные навязчивые воспоминания, не связанные с психотравмой; кошмарные сновидения; ассоциативные переживания, вызванные нейтральными раздражителями. ДПДГ с успехом используется при проведении психотерапии у участников боевых действий, жертв насилия, а также при фобиях, панических и диссоциативных расстройствах. Предполагается, что движения глаз или другие стимулы, используемые при ДПДГ, запускают процессы, которые активизируют ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрым движением глазных яблок. Использование в ходе процедуры ДПДГ повторяющихся серий движений глаз приводит, вероятно, к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. В своей книге, изданной в 1995 г., автор метода – доктор Френсис Шапиро описывает ДПДГ как структурированный, комплексный метод лечения, включающий 8 стадий: история пациента и планирование лечения, подготовка, диагностика, десенсибилизация и переработка, утверждение позитивного представления, соматическое состояние, завершение, переоценка. В особо сложных случаях, если переработка соответствующего травматического материала тормозится, предполагается ее стимулирование с помощью ряда дополнительных приемов (изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз; стимуляция открытого выражения подавленных эмоций; сосредоточение клиента на телесных ощущениях; когнитивное взаимопереплетение и др.)