Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

6. Особое значение приобретает снижение эмоционального напряжения – как основной функции суицидального поведения. Исследования самоотчетов лиц с парасуицидами показали, что 70–96 % из них указывали на облегчение душевного состояния и уменьшение негативных эмоций как на основной мотив своего самоповреждающего поведения (Brown M. Z. [et al.], 2002; Rodham K. [et al.], 2004). До 90 % пациентов отмечают, что после совершения актов самоповреждения они испытывают субъективное облегчение душевного состояния (Bennum I., Phil M., 1983). При переключении внимания с негативных переживаний на болевые ощущения происходит смена сенсорной доминанты. Поскольку наступает облегчение, то такое поведение закрепляется и повторяется.

Недостаточность навыков эмоциональной регуляции и сниженная толерантность к негативным эмоциям приводят к тому, что негативные переживания быстро нарастают и достигают критического уровня, воспринимаются индивидом в качестве «невыносимых», вызывая у него импульсивное побуждение немедленно прекратить тягостное душевное состояние.

Отдельно следует остановиться на значении когнитивных факторов в развитии суицидального поведения и, в частности, на следующих аспектах, их характеризующих:

1. Дисфункциональные установки и убеждения. По утверждению А. Бека и соавт. (2003), предрасположенность к развитию депрессивных и суицидальных переживаний определяется наличием у индивида стабильных дисфункциональных установок и убеждений. Эти установки и убеждения формируются на ранних этапах развития индивида под влиянием различного рода психотравмирующих факторов, оказывающих влияние на то, каким образом он воспринимает и интерпретирует события во взрослой жизни. Травматические ситуации, первоначально ответственные за возникновение и закрепление негативных установок, становятся прототипами специфических стрессоров, которые в дальнейшем могут активировать эти установки. Когда человек сталкивается с ситуациями, напоминающими его первоначальные травматические переживания, он может реагировать на них депрессией и суицидом. При оценке жизненных событий происходит генерализация (неоправданно общий вывод на основании единичного случая) или персонализация (неоправданное соотнесение к себе событий, вызванных внешними причинами).

2. Негативный атрибутивный стиль. В результате действия неконтролируемых стрессовых событий человек «обучается беспомощности», формирует убеждение, что он не способен контролировать негативные события своей жизни. В дальнейшем это становится фактором риска развития депрессии и суицидального поведения. Согласно М. Селигману (Seligman M. E. P. [et al.], 1979), негативный или депрессогенный атрибутивный стиль проявляется в том, что негативные жизненные события человек объясняет стабильными, глобальными и интернальными причинами, в то время как позитивные события – нестабильными, специфическими и экстернальными.

3. Недостаточный уровень развития способностей к решению проблем. Риск развития суицидального поведения тесно связан с недостаточностью способности к решению межличностных проблем (Linehan M. M. [et al.], 1987; Schotte D. E., Clum G., 1987). Это способствует развитию беспомощности и стремлению «избежать» субъективно неразрешимых жизненных ситуаций и связанных с ними болезненных переживаний. У лиц с суицидальным поведением выявляются нарушения мотивационных и когнитивных аспектов проблемно-решающего поведения. Нарушения мотивационных аспектов выражаются в недостаточности инициативы, трудностях принятия решения, заниженной оценке своей способности самостоятельно решить проблему и ожидание неэффективности собственных усилий по решению проблемы.

Пациенты с суицидальными попытками продуцируют в 2 раза меньше решений, чем больные без суицидальных тенденций.

4. Склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий в будущем. Под безнадежностью понимают состояние, которое характеризуется устойчивым ожиданием в будущем крайне нежелательных, негативных событий, а также убежденностью, что в поведенческом репертуаре нет средств, позволяющих повлиять на возникновение этих событий. Состояние безнадежности включает два основных компонента: пессимистические установки в отношении будущего и ощущение беспомощности перед ожидаемыми негативными событиями.

Высокие показатели безнадежности позволяют предсказать повторение суицидальных попыток в течение последующих 6 мес. (Petrie K.) и осуществление завершенного суицида в течение последующих 10 лет (Beck A. T., Steer R. A., 1989). Пациенты с суицидальным поведением оценивают негативные события как более вероятные по сравнению с позитивными, они не могут предотвратить появления негативных событий (Mac Leord A. K. [et al.], 1993).

В целом дисфункциональные установки, негативный атрибутивный стиль, недостаточность развития способности к решению проблем, склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий играют важнейшую роль в возникновении и развитии депрессивных переживаний и истинных суицидальных тенденций.

Некоторые авторы (Burnet P. A., Gotlib I. H., 1988) выдвинули предположение, что когнитивно-психологические характеристики, рассматриваемые в качестве причинных факторов суицидального поведения, на самом деле есть проявления или следствия кризисного состояния, переживаемого пациентами. Вместе с тем, исследования последних лет показали, что многие индивиды, характеризующиеся высоким суицидальным поведением, находясь в нормальном эмоциональном состоянии, по своим психологическим характеристикам существенно не отличаются от здоровых лиц. В моделируемых состояниях сниженного настроения, в отличие от здоровых лиц, пациенты с суицидальной предрасположенностью обнаруживают выраженную активацию негативных установок и снижение способности к решению проблем (Scher C. D. [et al.], 2005). Таким образом, здоровые лица успешно переносят состояния сниженного настроения, а предрасположенные индивиды реагируют на эмоциональную нагрузку активацией негативных установок и снижением способности к решению проблем.

В развитии отмеченных изменений внимания, памяти и мышления важную роль играет явление «умственной жвачки» или руминации. Под руминацией понимают мыслительную активность преимущественно вербального характера, при которой внимание человека полностью поглощено мыслями негативного содержания, непрерывными размышлениями о прошлых или ожидаемых в будущем негативных жизненных событиях. «Пережевывание» негативных мыслей приводит к усилению переживаний и провоцирует мысли о самоубийстве. Когнитивная реактивность – легкая активация негативных ожиданий и установок у индивида в состоянии пониженного настроения (Scher C. D. [et al.], 2005).

Активация негативных ожиданий и установок существенно изменяет восприятие индивида: его внимание заостряется на негативных аспектах ситуаций, позитивные моменты игнорируются, возникает склонность к пессимистическим интерпретациям происходящих событий, отмечаются трудности произвольной актуализации позитивного жизненного опыта.

Neeleman [et. al.] (2004) пришел к выводу, что жизненные события и социально-экономические факторы риска играют большую роль в возникновении первых суицидальных действий, но не последующих. Последующее повторяющееся суицидальное поведение носит относительно «самостоятельный» характер и меньше связано с социально-средовыми влияниями, чем первые острые суицидальные попытки. Повторяющиеся депрессивные состояния и суицидальные эпизоды провоцируются уже внешне незначительными, символическими или предвосхищаемыми индивидом стрессовыми ситуациями. С увеличением числа кризисных состояний повышается сенситивность индивида к действию факторов эмоционального стресса и возрастает легкость к срывам когнитивных функций, активизируются негативные установки и суицидальные тенденции (Lau M. A. [et al.], 2004; Williams J. M. G. [et al.], 2005; 2006). Мысли о суициде приобретают стереотипный, автоматизированный характер, привычно возникают у человека под воздействием различного рода провоцирующих стимулов и ситуаций.

Описываемые психологические и психофизиологические особенности личности суицидентов не являются постоянным свойством, а появляются при изменении их эмоционального состояния в стрессовой ситуации, что необходимо учитывать при проведении психотерапии.

По мнению А. Бека с соавт. (2003), суицид характеризуется несколькими общими закономерностями:

а) суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, и тогда даже ничтожные трудности воспринимаются как неразрешимые проблемы;

б) эти люди крайне не уверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями;

в) они склонны проецировать результат собственного поражения в будущее.

Иначе говоря, будучи суицидально уязвленными, они обнаруживают признаки когнитивной триады: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны, своего будущего. Очень важно своевременно реагировать на чувство обиды, стыда, вины у суицидальных пациентов (обида, ощущение покинутости, социальный неуспех).