Психотерапия. Учебное пособие - Коллектив авторов

Стратегический подход. Врачи, использующие в своей работе положения стратегического подхода, рассматривают семью как сложную иерархическую систему с подразделением на подсистемы. Считается, что нарушение функционирования одной из подсистем неизбежно сказывается на всех остальных. Психотерапия направлена на то, чтобы перераспределить властные функции и места в иерархических структурах, влиять как на отдельных членов семьи, так и всю семью в целом. Член семьи – носитель симптома, рассматривается в качестве защитника всей семьи. Конечная цель терапии – создание условий для повышения самостоятельности, ответственности и кооперативности во взаимодействиях членов семьи.

Структурный подход. Психотерапевты, использующие при работе с семьей положения структурного подхода, рассматривают ее как единый организм со сложной системой функционирования. Основная задача семейного психотерапевта – разрушение существующего гомеостаза, создание управляемых кризисных ситуаций, что приводит к сдвигу всей системы в сторону более совершенного развития. Для решения указанной цели используются критика симптома, критика семейной структуры и критика семейной реальности.

Глава 21. Психотерапия сексуальных расстройств

Сексуальная терапия была разработана американскими сексологами У. Мастерсом (Masters) и В. Джонсоном (Johnson) в 70-х гг. прошлого века и к настоящему времени имеет широкое распространение в мировой сексологической практике для коррекции различных расстройств сексуальной сферы у субъектов в паре. В основу данного метода авторы заложили представление, что объектом лечения должен быть не пациент – носитель симптомов, а партнерская пара, которая должна совместно участвовать в терапии, проводимой двумя разнополыми сексологами. Курс лечения краткосрочный и ориентирован скорее поведенчески, чем психодинамически. Основные мишени воздействия – отсутствие информации, необходимой для правильного сексуального функционирования, наличие искаженной информации и страх неудачи в половом поведении. Собственно сексуальный контакт рассматривается лишь как один из аспектов партнерских взаимоотношений.

Цель терапии – налаживание гармоничных взаимоотношений между партнерами, создание климата, благоприятного для нормального сексуального контакта, устранение конфликтогенного порочного круга взаимодействия. Поведенческие компоненты включают первоначальное воздержание от полового сношения, специальные тренировки, обеспечивающие эффективную невербальную коммуникацию и фокусированные генитальные реакции. Подбираются индивидуально предпочтительные позиции для полового акта. Поощряется расширение обмена информацией, открытое сообщение о своих нуждах и реакциях. Используются и аналитические приемы, прежде всего, для устранения элементов неосознаваемого сопротивления проводимой терапии. Непосредственно к половому сношению переходят по мере снижения сопровождавшей его тревоги. Результаты терапии подвергаются регулярному обсуждению.

Данный психотерапевтический подход доказал свою высокую эффективность, его преимуществом является объединение подходов поведенческой терапии с психообразовательными и межличностными техниками взаимодействия.

Основными составными частями лечебной программы различных модификаций секс-терапии по Мастерс и Джонсон (1970) являются упражнения по работе с очагами чувственной фокусировки, выполняемые парой в специализированном стационаре или амбулаторно (дома).

Главным элементом секс-терапии является первоначальное запрещение половых актов на время, в течение которого супруги производят поиск и активизацию очагов чувственности – упражнения в получении взаимного удовольствия путем касаний, ласк и массажа без необходимости введения члена во влагалище.

При данном методическом подходе основным для пары является внимание к чувствам и ощущениям, а основная идея чувственного фокуса – помощь паре в получении опыта интимного физического контакта друг с другом в расслабленном состоянии для максимального наслаждения сексуальными и эмоциональными ощущениями.

Как правило, программа секс-терапии подразделяется на три стадии: негенитальные очаги чувствительности, генитальные очаги чувствительности и вагинальное удержание. Все этапы программы контролируются профессиональным сексологом, возникающие проблемы, трудности и переход от стадии к стадии обсуждаются в составе пары вместе со специалистом (специалистами, в случае наличия котерапевта другого пола). Длительность каждой стадии индивидуальна, зависит от целого ряда обстоятельств, которые происходят в паре. В среднем считается, что на каждую стадию по возможности должно приходиться не менее 4–6 домашних заданий.

Важнейшим залогом эффективности терапии является максимальное сосредоточение пары на выработке друг у друга чувства близости и взаимопонимания, открытого обсуждения существующих проблем, особенностей индивидуальных сексуальных ожиданий и ощущений, преодоление шаблонности и монотонности в половых контактах, сформировавшихся за время супружества.

Другим важным аспектом успешности терапии является выделение парой абсолютно свободного для себя времени в течение часа 2–3 раза в неделю, полностью освобожденного от каких-либо отвлекающих моментов (помехи, родственники, дети, телефонные звонки и т. д.) с созданием максимально релаксирующей и комфортной обстановки (приглушенное освещение, музыка и др.). Подобные контакты (упражнения) рекомендуется проводить вне состояния усталости и стресса, алкоголь на этом этапе также не рекомендуется.

Половые сношения запрещены на первых двух этапах программы с объяснением паре причины запрета. Половой акт искусственно запрещается; напряжение, страх неудачи и неизбежное разочарование, существовавшее при необходимости проводить половой контакт, у тревожного мужчины, например, снимается самим фактом врачебного запрета, таким образом, постепенно достигается баланс между релаксацией и возбуждением. На фоне освобождения от обязанности проводить половой акт, психической релаксации и нормализации физиологических функций постепенно накапливающееся сексуальное возбуждение как бы в обход врачебного запрета способствует естественному повышению сексуальной активности, в то время как пациент не отвлечен мыслями о необходимости полового акта с партнером. Первичный запрет на стимуляцию гениталий и, что еще более существенно, на проведение полового акта не только снижает требования к самому его исполнению, но и нередко приводит к парадоксальному эффекту – значительному повышению качества эрекции, бывшей до этого недостаточной для нормального проведения полового акта.

Одной из значительных терапевтических функций этапа чувственной фокусировки является предотвращение и нейтрализация синдрома тревожного ожидания неудачи, нередко развивающегося вследствие постоянного и пристального контроля за состоянием своей половой сферы. Попытки пациента контролировать сексуальную реакцию, как у себя, так и у своей партнерши («Достаточно ли хороша у меня эрекция?», «Получает ли удовольствие моя партнерша?») легко могут подавлять сексуальное возбуждение и существенно снижать качество эрекции.

1-я стадия. Негенитальные очаги чувственности. На этой, вступительной стадии целью терапевтического подхода является обеспечение восстановления возможности интимной близости между супругами при тесном физическом взаимодействии и строгом отказе от генитальной стимуляции. На этой стадии занятия (тренировки) проводятся как в стационаре, так и амбулаторно, при этом половые контакты полностью запрещены. Все остальные формы воздействия на негенитальные очаги чувственного удовольствия в виде касаний, ласк, массажа различных областей тела исключительно важны, поскольку позволяют, например, мужчине с отсутствием генитальной реакции (F52.2) (расстройством эрекционной составляющей копулятивного цикла) расслабиться, не фиксируясь на необходимости контролировать качество эрекции и длительность полового акта, и, таким образом, получить удовольствие иными способами.

Одной из основных идей, лежащих в основе активации очагов чувственной фокусировки, является переориентировка восприятия парой непосредственно чувственных ощущений, получаемых во время ласк, с негативных мыслей об исполнении «супружеского долга» любой ценой, проблем во взаимоотношениях, тревог по поводу своей сексуальной адекватности и т. д. Этой цели гораздо легче достичь, если партнеры нежно касаются, поглаживают и ласкают друг друга по очереди с фиксацией на очагах (областях) максимально приятной чувствительности. Данная техника позволяет паре освободиться от отвлекающей необходимости доставлять удовольствие одновременно себе и партнеру. На этой первой стадии упражнений по чувственной фокусировке пара выполняет строгое указание врача избегать стимуляции половых органов друг друга и, естественно, самого полового акта.