Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

— смещение внутрь: д — смещение кнаружи; е — внутренняя ротация (по отношению к верхней части надколенника); ж— наружная ротация.

При «застрявшем надколеннике», вызванном ТТ в дистальной части латеральной широкой мышцы бедра, он теряет способность к любым пассивным движениям, включая обычный диапазон движений книзу (см. рис. 14.10, в) по меньшей мере на 1 см во время сгибания в коленном суставе. Больной с «застрявшим надколенником» не может полностью разогнуть колено, а также не может согнуть его более чем на 5°. При попытке пассивно сдвинуть надколенник может возникнуть хруст, который свидетельствует о трении его о бедренную кость или пораженную хрящевую поверхность. Менее выраженное напряжение латеральной широкой мышцы бедра, вызванное ТТ, приводит к ограничению подвижности надколенника в медиальном направлении (см. рис. 14.10, г).

Усиление напряжения промежуточной широкой мышцы бедра из-за ТТ в ней ограничивает ротацию надколенника в любом направлении (см. рис. 14.10, е и ж). Кроме того, напряжение латеральной широкой мышцы бедра ограничивает нормальную внутреннюю ротацию (относительно верхнего края) надколенника (см. рис. 14.10, е). Напряжение медиальной широкой мышцы бедра ограничивает соответствующую наружную ротацию надколенника во фронтальной проекции вокруг центра надколенника (см. рис. 14.10, ж).

Прямая мышца бедра

Для оценки объема движений прямой мышцы бедра необходимо осуществить одновременно разгибание в тазобедренном и сгибание в коленном суставах. Как показано на рис. 14.11, когда мышца уплотнена, движение в одном суставе усиливается за счет другого сустава. Если объем движений полный, то при максимальном разгибании в тазобедренном суставе пятки коснутся ягодиц. Латентные ТТ в прямой мышце бедра вызывают ограничение объема подвижности. Уплотненная подвздошно-поясничная мышца ограничивает разгибание в тазобедренном суставе, однако не влияет на сгибание в коленном суставе.

Рис. 14.11. Влияние уплотненном правой прямой мышцы бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. X указывает на обычное расположение триггерных точек в этой мышце, пересекающей как тазобедренный, так и коленный сустав. Рука врача оказывает давление на ногу в направлении, указанном широкой стрелкой, для определения максимально возможного сгибания в коленном суставе при усилении разгибания в тазобедренном суставе. На этом рисунке уплотненная правая прямая мышца бедра тянет таз таким образом, что спина больного изгибается, когда врач пытается согнуть ногу больного в коленном суставе (полностью нарисованная конечность). Пунктиром обозначена нога с практически также уплотненной прямой мышцей бедра, однако согнутая в коленном суставе (тонкая стрела, пунктирная линия). Это усиленное сгибание в коленном суставе получается за счет разгибания в тазобедренном суставе. При оценке степени растягивания этой мышцы следует удерживать противоположную ногу согнутой в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз и поясничный отдел позвоночника (см. рис. 14.18).

Информативным может быть исследование коленных рефлексов, которые угнетаются ТТ в прямой мышце бедра. В таких случаях сухожильные рефлексы нормализуются после инактивации этих ТТ.

Три широкие мышцы бедра

При исследовании подвижности трех широких мышц бедра (см. рис. 14.12) у больного, находящегося в положении лежа на спине, оценивают объем сгибания в коленном суставе, при этом нога согнута в тазобедренном суставе. ТТ в промежуточной широкой мышце бедра значительно ограничивают сгибание в коленном суставе. Пятки не достигают ягодиц на ширину нескольких пальцев.

Рис. 14.12. Тест приведения пятки к ягодице, используемый для оценки эластичности медиальной, промежуточной и латеральной широких мышц бедра. Больной должен положить руку между пяткой и ягодицей, чтобы оценить степень ограничения движений. Полностью нарисованная нога показывает ограничение сгибания в коленном суставе, причиной которого часто служат триггерные точки в промежуточной широкой мышце. Триггерные точки в двух других широких мышцах бедра вызывают меньшее ограничение движений. Врач плавно пытается прижать пятку к ягодице. Обозначенная пунктиром нога показывает полное сгибание в коленном суставе (пятка у ягодицы), подтверждающее нормальную длину всех широких мышц Сгибание бедра в тазобедренном суставе предотвращает растягивание прямой мышцы бедра Для обеспечения согревания тела на живот кладут сухую горячую подушку.

Однако ТТ в латеральной широкой мышце бедра вызывают это ограничение только в том случае, если надколенник смещен или блокирован. ТТ в медиальной широкой мышце бедра в большинстве случаев вызывает лишь незначительное ограничение сгибания в коленном суставе. Гипертрофированные икроножные мышцы или толстые икры редко ограничивают объем сгибания в коленном суставе.

Проводя оценку объема подвижности, следует также исследовать и слабость мышцы, сравнивая пораженную сторону с противоположной. Миофасциальные ТТ вызывают непостоянную слабость без атрофии (или очень незначительной атрофии вследствие неупотребления) [87]. Выраженная атрофия четырехглавой мышцы бедра обычно бывает связана с поражением коленного сустава [112]. Размеры четырехглавой мышцы у детей можно оценить непосредственно при ультразвуковом исследовании [52].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 14.13–14.17)

Рис. 14.13. Топографическая анатомия (вид спереди) правой четырехглавой мышцы бедра (темно-красный цвет). Промежуточная широкая мышца не видна. Покрывающая портняжная мышца (светло-красный цвет) отсечена и отогнута, чтобы более четко проследить взаимосвязь четырехглавой мышцы бедра с группой приводящих мышц, а также с гребешковой и тонкой мышцами (также светло-красный цвет).

Как видно на рис. 14.13, передняя часть бедра покрыта преимущественно мышцами группы четырехглавой мышцы бедра, за исключением проксимальных отделов внутренней поверхности, занятых приводящими мышцами бедра. Эти две группы мышц разделены поверхностно портняжной мышцей, которая на этом рисунке отсечена и отвернута. Углубление между портняжной и длинной приводящей мышцам и, так называемый приводящий канал, обычно легко определяется при глубокой пальпации. Почти на всем протяжении он подчеркивает медиальный край четырехглавой мышцы бедра. Как показано на рис. 14.9, латеральная широкая мышца бедра покрывает почти всю боковую поверхность бедра.

Прямая мышца бедра (см рис. 14.14)

Рис. 14.14. Пальпация болезненных триггерных точек в правой прямой мышце бедра путем надавливания, оказываемого большим пальцем. Светлым кружком обозначена легко определяемая передняя верхняя подвздошная ость, расположенная сразу же над местом прикрепления прямой мышцы бедра к передней нижней подвздошной ости. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости. Отметьте, насколько высоко в мышце расположена эта триггерная точка.

У большинства людей можно нащупать щель между медиальной широкой мышцей бедра и медиальным краем прямой мышцы бедра (и подлежащей промежуточной широкой мышцей бедра). Латеральный край прямой мышцы бедра обычно пальпируют по передненаружной поверхности бедра, однако в этом месте невозможно различить промежуточную и латеральную широкие мышцы.

ТТ в прямой мышце бедра обычно локализуются в верхних (проксимальные) отделах мышцы около передней нижней подвздошной ости и определяются при поверхностной пальпации (см. рис. 14.14). Lange [61] проиллюстрировал это исследование, проводимое кончиками пальцев.

Прямую мышцу бедра отличают от портняжной мышцы при изометрическом разгибании в коленном суставе (без