Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

дополнительного участия в сгибании в тазобедренном суставе. Основными антагонистами разгибания в коленном суставе являются три мышцы — сгибатели голени, которым помогают икроножная, подколенная, тонкая и портняжная мышцы [92].

Сгибание в тазобедренном суставе прямая мышца бедра обеспечивает совместно с подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами, напрягателем широкой фасции, а также с приводящими мышцами, в зависимости от степени сгибания. Основными антагонистами сгибания в тазобедренном суставе служат большая ягодичная мышца, три мышцы-сгибателя голени и большая приводящая мышца [92].

6. СИМПТОМЫ

Основным симптомом поражения четырехглавой мышцы бедра является отраженная боль, за исключением подкашивания ноги в колене при поражении медиальной широкой мышцы бедра, а также синдрома застрявшего надколенника при поражении латеральной широкой мышцы бедра. Третий синдром — подкашивание ноги в тазобедренном суставе — иногда развивается при наличии ТТ в прямой мышце бедра (сразу же под передней нижней подвздошной остью) и в верхних отделах промежуточной широкой мышцы бедра.

Подкашивание в тазобедренном суставе возникает при одновременном разгибании в коленном и тазобедренном суставах ноги, на которую приходится масса тела,

У больных с жалобами на ограничение разгибания ноги в коленном суставе часто имеются активные или латентные ТТ в прямой мышце бедра, медиальной широкой и/или промежуточной широкой мышцах бедра. При поражении промежуточной широкой мышцы бедра затруднения чаще бывают связаны с подъемом по ступенькам, а при поражении прямой мышцы бедра — со спуском.

Прямая мышца бедра

Если больной просыпается ночью из-за болей по передней поверхности колена и чуть выше в области бедра, причиной этого могут быть ТТ в прямой мышце бедра. Это предположение особенно справедливо, если при пробуждении в положении лежа на боку нога разогнута в тазобедренном и согнута в коленном суставах, так как в таком положении происходит полное сокращение с укорочением прямой мышцы бедра. Как правило, больные сами не в состоянии найти такое положение, при котором происходит разгибание в тазобедренном и сгибание в коленном суставах, приводящее к растяжению прямой мышцы бедра и прекращению болей.

Наличие ТТ в прямой мышце бедра следует исключать при болях в колене и слабости при спуске по ступенькам.

Медиальная широкая мышца бедра

Дистальные ТТ в медиальной широкой мышце бедра вначале вызывают боль в коленном суставе, по интенсивности напоминающую зубную боль и приводящую к прерыванию сна. При этом можно ошибочно предположить воспалительное поражение коленного сустава [95]. Миофасциальные боли обычно стихают в течение нескольких недель или месяцев и сменяются эпизодической слабостью мышцы, приводящей к неожиданному подкашиванию ноги в колене во время ходьбы [9, 111]. Подкашивание обычно возникает при ходьбе по пересеченной местности, когда внезапная внутренняя ротация в коленном суставе вызывает неожиданную нагрузку медиальной широкой мышцы бедра в момент ее удлинения при сгибании в коленном суставе. Подкашивание может привести к падению.

Baker [9] описал наблюдение 12-летнего спортсмена с синдромом подкашивания ноги в коленном суставе, полностью регрессировавшем после инактивации ТТ в медиальной широкой мышце бедра.

При помощи поверхностных электродов, расположенных над медиальной широкой мышцей бедра, пораженной триггерными точками, которые вызывали острые боли в колене, первый автор «Руководства» обнаружила снижение ЭМГ-активности, когда больной в положении сидя поднимал ногу и пытался осуществить полное разгибание в коленном суставе. После инактивации ТТ в медиальной широкой мышце бедра путем обкалывания новокаином при повторной попытке полностью разогнуть колено отметили значительное усиление ЭМГ-активности в мышце. Объем подвижности в коленном суставе восстановился, а слабость полностью исчезла.

Промежуточная широкая мышца бедра

Больные с ТТ в промежуточной широкой мышце испытывают трудности при полном выпрямлении ноги в коленном суставе, особенно если перед этим нога длительное время находилась в неподвижном состоянии во время сидения. Они не в состоянии поставить ногу на ступеньку выше и затем выпрямить ее в коленном суставе, а также хромают при ходьбе после сидения в кресле. Боль чаще отмечалась при движениях в коленном суставе и очень редко — в покое. С вождением машины проблем не было, так как при этом не требовалось значительного разгибания в коленном суставе.

Синдром подкашивания ноги в коленном суставе мог также возникать вследствие комбинации ТТ в промежуточной широкой мышце бедра и в головках икроножной мышцы в области ее прикрепления к бедренной кости.

Латеральная широкая мышца бедра

Если пациент жалуется на боли во время ходьбы, распространяющиеся вдоль боковой поверхности бедра, включая область колена, причиной этого могут быть ТТ в латеральной широкой мышце бедра. Такие пациенты также жалуются на то, что они не могут лежать на пораженной стороне и просыпаются из-за выраженных болей.

Миофасциальные ТТ в дистальном отделе латеральной широкой мышцы бедра (и иногда также в промежуточной широкой мышце бедра) могут обусловить иммобилизацию надколенника. Частичная потеря подвижности надколенника может привести к затруднениям при выпрямлении или наклоне ноги в коленном суставе после вставания с кресла. Полностью «застрявший» надколенник вызывает неподвижность в коленном суставе, как правило» в состоянии незначительного сгибания. Больной не может ходить, еле передвигает ноги и плохо чувствует себя на кресле-качалке, если у него нет поднимающихся подножек и колено вынуждено быть согнуто до 90°.

Troedsson [115] обнаружил у всех 35 больных с поражением области колена болезненные уплотненные участки вдоль нижнего медиального края латеральной широкой мышцы бедра на стороне поражения. У 24 из 25 больных, которым провели физиотерапевтическое лечение латеральной широкой мышцы, нестабильность коленных суставов регрессировала. (По нашему опыту нижний медиальный край медиальной широкой мышцы является местом нахождения ТТ, вызывающих подкашивание ноги в коленном суставе.)

Дифференциальная диагностика

ТТ в четырехглавой мышце бедра служат источниками необъяснимых болей в бедре и коленном суставе у детей, даже у младенцев гораздо чаше, чем принято считать [19, 20]. Таких молодых больных необходимо исследовать с целью выявления ТТ.

Источником болей в колене при поражении коленного сустава или после операции на нем часто считают коленный сустав. Однако они также могут возникать при ТТ в четырехглавой мышце бедра. (Боли по задней поверхности колена могут быть следствием ТТ в мышцах подколенного сухожилия.)

Боли по боковой поверхности бедра, характерные для ТТ в латеральной широкой мышце, часто ошибочно относят на счет воспаления вертельной сумки, так как отраженная боль отмечается в области большого вертела. Сходный болевой паттерн может быть обусловлен ТТ в передней части малой ягодичной мышцы или в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Точно так же боли по передней поверхности бедра и колена, характерные для ТТ в прямой мышце бедра, могут на самом деле отражаться от ТТ в длинной и/или короткой приводящих мышцах, а боли по внутренней поверхности бедра, предполагающие наличие ТТ в