Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Обострение ТТ вызывает длительное пребывание в обездвиженном состоянии. Частью лечебной программы при ортопедических проблемах со стороны нижних конечностей должна быть иммобилизация. Больных следует обследовать на предмет наличия ТТ до иммобилизации и после нее, особенно если после иммобилизации у них отмечались неожиданные боли.

Некоторые люди привыкают сидеть в течение длительного периода времени, подложив одну ногу под ягодицу (часто подсознательно пытаясь компенсировать уменьшение размеров одной половины таза). Эта привычка может служить критическим фактором, препятствующим регрессу болей, отраженных от ТТ в четырехглавой мышце бедра.

Прямая мышца бедра

Миофасциальные ТТ в прямой мышце бедра, как и в других мышцах группы четырехглавой мышцы бедра, активируются при падении или травме, вызывающей внезапную перегрузку и сокращение с удлинением мышцы, как в случае травмы при беге на лыжах.

Длительное сидение с тяжестью на коленях (например, держа ребенка на коленях при длительной поездке на автомобиле) может вызвать активацию ТТ в этой мышце. ТТ в прямой мышце бедра имеет склонность к длительному существованию, поскольку при обычной повседневной активности мышца почти никогда не растягивается полностью. Для полного ее растягивания требуется одновременное полное сгибание в коленном и почти полное разгибание в тазобедренном суставах.

Активные ТТ в четырехглавой мышце могут развиться в восстановительном периоде после перелома и операции на тазобедренном суставе.

Lange [63] связывал дегенеративное поражение тазобедренного сустава с миогелезом (ТТ) в прямой мышце бедра и латеральной широкой мышце бедра. Мы видим образование ТТ в прямой мышце бедра как результат перегрузки, вызванной нарушением биомеханики тазобедренного сустава, с последующим появлением ТТ в латеральной широкой мышце бедра, поскольку эта мышца пытается компенсировать дисфункцию прямой мышцы бедра.

Медиальная широкая мышца бедра

Длительному существованию ТТ в медиальной широкой мышце бедра способствует избыточная пронация стопы различной этиологии (гипермобильная средняя часть стопы, конская стопа, мышечные расстройства). ТТ в этой мышце часто образуются при деформации стопы Morton (относительно длинная II и короткая I плюсневые кости). Такая структура стопы при отсутствии коррекции вызывает избыточную подвижность стопы в медиолатеральном направлении. Диагностические и лечебные мероприятия при этой патологии представлены в главе 20. При длительном наличии ТТ в медиальной широкой мышце бедра могут вызвать подкашивание ноги в колене при ходьбе. Обычно возникает вопрос, почему ТТ появляются лишь в одной медиальной широкой мышце бедра, если патологические изменения костей плюсны отмечаются в обеих стопах. При дальнейшем осмотре часто обнаруживают, что нога, на стороне которой возникают ТТ, короче другой, и она испытывает большую нагрузку во время ходьбы.

Lange [62] связывал развитие миогелеза в медиальной широкой мышце бедра с плоскостопием, сопровождающимся пронацией стопы.

Кроме того, ТТ в этой мышце могут возникать в результате напряженной спортивной активности, например при беге трусцой, катании на лыжах, игре в футбол и баскетбол. Активацию ТТ в медиальной широкой мышце бедра также вызывают падение и непосредственная травма коленного сустава и/или мышцы (например, травма о переднюю панель при автокатастрофе, когда не пристегнуты ремни безопасности). Активация ТТ является достаточно часто происходящей спортивной травмой, и больному требуется специальное лечение после коррекции факторов, обусловливающих длительное существование этой ТТ.

Длительное сохранение ТТ в медиальной широкой мышце бедра вызывает продолжительное пребывание в положении стоя на коленях на твердой поверхности, например на земле во время работы в саду или около ванны при купании ребенка.

Промежуточная широкая мышца бедра

Первичные ТТ в этой мышце развиваются редко. Обычно ТТ возникают в результате перегрузки вторично по отношению к ТТ в других мышцах четырехглавой мышцы бедра, входящих в ту же функциональную единицу.

Латеральная широкая мышца бедра

ТТ в латеральной широкой мышце бедра активируются при внезапной перегрузке мышцы, особенно при сокращении с удлинением, например в случае падения с лыж. Кроме того, из-за размера и расположения мышцы ТТ в латеральной широкой мышце бедра могут активироваться при ее непосредственной травме, например в результате падения на бок на край стремянки или какого-либо предмета мебели, при движениях с наклоном во время занятий спортом или при пулевом ранении бедра.

Длительное существование ТТ в латеральной широкой мышце бедра вызывает длительная иммобилизация мышцы, например в положении сидя, когда нога полностью разогнута в колене.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 14.10–14.12)

Вначале оценивают походку больного. Больной с «застрявшим надколенником» при ТТ в латеральной широкой мышце бедра будет ходить на прямых ногах, не сгибая одну ногу как положено в коленном суставе и приволакивая ее. Неспособность полностью согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе приводит к хромоте. Больной не может встать со стула с выпрямленной спиной и должен сгибать туловище вперед, чтобы разгрузить мышцы бедра. Хромоты и подкашивания ноги в тазобедренном суставе можно избежать, если ходить на цыпочках на пораженной стороне, избегая таким образом необходимости полного разгибания в коленном суставе. Однако такая компенсация приводит к возникновению других проблем.

При ходьбе, если пациент ставит ноги носками врозь и жалуется на боли в средней части бедра или подкашивание в колене, следует исключить наличие ТТ в медиальной широкой мышце бедра, связанное с деформацией стопы Morton (см. рис. 8.3 для иллюстрации этой позы). У больных с ТТ в медиальной широкой мышце бедра сгибание в коленном суставе ограничивается минимально.

В пользу ТТ в промежуточной широкой мышце бедра свидетельствуют трудности со сгибанием в коленном суставе при попытке оторвать стопу от пола во время ходьбы. Вместо этого больной поднимает бедро (таз) на этой стороне, чтобы оторвать стопу от пола. Кроме того, при ТТ в этой мышце отмечаются затруднения с подъемом по ступенькам.

При пальпации ТТ и уплотненных пучков в четырехглавой мышце бедра можно нащупать фиброзную массу, появившуюся в результате предшествовавшего разрыва мышцы. Хирургическое удаление фиброзной ткани привело к нормализации деятельности четырехглавой мышцы бедра во всех трех случаях [93].

Исследование надколенника

При исследовании надколенника ногу следует выпрямить в коленном суставе, а четырехглавую мышцу бедра нужно полностью расслабить. Напряжение мышцы может ограничить пассивные движения надколенника. Перед исследованием подвижности надколенника необходимо исключить наличие подвывиха надколенника в покое, который почти всегда происходит в латеральном направлении [78]. При подозрении на ТТ в четырехглавой мышце бедра важно оценивать подвижность надколенника (см. рис. 14.10). Напряжение медиальной широкой мышцы бедра, вызванное ТТ, приводит к ограничению движений надколенника в латеральном направлении (см. рис. 14.10, д), однако не блокирует его полностью.

Рис. 14.10. Исследование подвижности левого надколенника в норме:

а — положение надколенника в покое; б — смещение кверху; в — смещение книзу; г