Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

передняя верхняя подвздошная ость, жирной сплошной линией— гребень подвздошной кости. Полностью нарисованная правая нога показана в положении, достигнутом после частичного ослабления мышечного напряжения. Нога, обозначенная пунктиром, иллюстрирует полное растягивание латеральной широкой мышцы, при этом пятка касается ягодицы. Широкой стрелкой указано направление давления, оказываемого с целью достижения полного расслабления мышцы. При этой процедуре также происходит растягивание промежуточной и медиальной широких мышц бедра, поэтому при наличии в них ТТ периодическое охлаждение следует проводить и над областью этих мышц. Сухая горячая подушка, положенная на живот, обеспечивает рефлекторное усиление кровообращения в нижних конечностях, компенсируя потерю тепла во время периодического охлаждения.

При проведении периодического охлаждения и растягивания латеральной широкой мышцы бедра больной лежит на спине, согнув ногу в тазобедренном суставе до 90°, как это показано на рис. 14.22. На рисунке видно, что на животе больного лежит сухая горячая подушка, служащая для рефлекторного согревания, если манипуляции выполняются в прохладном помещении. По мере нанесения хладагента параллельными линиями над мышцей и зонами ее отраженной боли происходит полное расслабление мышцы (см. рис. 14.22). Затем после паузы, во время которой больной дышит глубоко, на ногу слегка надавливают, чтобы усилить ее пассивное растягивание по мере завершения следующего воздействия хладагентом. При наличии дистальных наднадколенниковых ТТ для обеспечения полного растяжения латеральной широкой мышцы бедра следует опустить надколенник, как это показано на рис. 14.10, в и описано в работе Nielsen [87].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 14.23–14.27)

Полное описание процедуры обкалывания миофасциальных ТТ и растягивания любой мышцы представлено в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [114].

Для обкалывания ТТ лучше всего использовать 0,5 % раствор новокаина. Этой концентрации достигают, разведя одну часть 2 % раствора новокаина тремя частями изотонического раствора непосредственно в шприце. Точная локализация ТТ в каждой из головок четырехглавой мышцы бедра подробно описана в разделе 9 «Исследование миофасциальных триггерных точек».

После обкалывания ТТ в какой-либо из головок четырехглавой мышцы бедра быстро проводят кратковременное периодическое охлаждение и растягивание, после чего прикладывают влажный горячий компресс. Затем несколько раз медленно выполняют полный объем движений от полного укорочения до полного растяжения мышцы.

Прямая мышца бедра (см. рис. 14.23)

Рис. 14.23. Обкалывание триггерной точки в верхнем отделе прямой мышцы бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. Сплошная линия отмечает гребень подвздошной кости. Эта триггерная точка располагается проксимальнее, чем проксимальная триггерная точка в промежуточной широкой мышце бедра (см. рис. 14.25). Обычно во избежание озноба больного накрывают одеялом.

При проведении обкалывания ТТ в прямой мышце бедра больной лежит на спине, слегка разогнув ногу в тазобедренном и согнув в коленном суставе, чтобы избежать избыточного расслабления мышцы (см. рис. 14.23). Пальпируют уплотненный пучок мышечных волокон и локализуют болезненную ТТ. Следует провести обработку всех ТТ, имеющихся в этой мышце. Если пальпируемая мышца точно является прямой мышцей бедра, а не портняжной мышцей, то вероятность повреждения бедренной артерии или нерва очень мала.

Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.24)

Рис. 14.24. Обкалывание триггерных точек в медиальной широкой мышце бедра:

а — шприцы, изображенные пунктирными линиями, показывают различные углы, под которыми производится обкалывание дистальной (ТТ1) группы триггерных точек, обозначенных знаком X на рис. б. Эти дистальные триггерные точки часто обусловливают «подкашивание» ноги в колене;

б — обкалывание проксимальной области триггерных точек вдоль медиального края мышцы, обозначенной знаком X на рис. а.

При обкалывании ТТ в медиальной широкой мышце бедра больной лежит на спине, согнув и отведя ногу в бедре и согнув ее в коленном суставе на 90°, чтобы ТТ были доступны, как это показано на рис. 14.24. Наиболее дистально расположенная область ТТ, содержит множество ТТ, которые вызывают боли в колене или подкашивание ноги в коленном суставе. Для их локализации используют иглу, как это проиллюстрировано на рис. 14.24, а.

Обкалывание более проксимальной области ТТ2 показано на рис. 14.24, б. При проведении обкалывания ТТ в медиальной части области ТТ2 следует помнить о том, что в этом месте проходит бедренная артерия. В подобном случае иглу следует направлять латеральнее от портняжной мышцы и артерии.

Если после обкалывания ТТ в медиальной широкой мышце бедра болезненность сохраняется, необходимо исследовать верхнюю часть прямой мышцы бедра, мышцу, напрягающую широкую фасцию, а также большую и длинную приводящие мышцы для исключения ассоциированных ТТ, которые способствуют длительному существованию ТТ в медиальной широкой мышце бедра.

Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.25)

Рис. 14.25. Обкалывание триггерной точки (X) в правой промежуточной широкой мышце бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. Эта область триггерных точек расположена дистальнее и глубже, чем таковая в прямой мышце бедра, показанная на рис. 14.23. Иглу направляют строго вниз (назад) к бедренной кости, почти перпендикулярно поверхности кожи.

Инактивация триггерных точек в этой мышце требует большого упорства и может быть обманчивой, поскольку их истинная тяжесть часто недооценивается. На рис. 14.25 показано положение больного при обкалывании некоторых ТТ в промежуточной широкой мышце бедра. Локализовать эти ТТ для проведения обкалывания бывает крайне сложно, поскольку они достаточно глубоко расположены, как правило, на расстоянии около 3 мм от кости. Если иглу ввести глубоко в мышцу, она натыкается на кость. Когда игла наталкивается на ТТ в глубине промежуточной широкой мышцы бедра, как правило, возникают резкие отраженные боли. Перед удалением иглы нужно сдвинуть кожу в сторону и провести глубокую пальпацию, чтобы убедиться в инактивации всех ТТ.

Как показано на поперечном срезе на рис. 14.8, нет четкой границы между глубокими латеральными волокнами промежуточной широкой мышцы бедра и глубокими медиальными волокнами латеральной широкой мышцы бедра. Обычно они поражаются вместе. Многие трудности, возникающие при обкалывании ТТ в одной мышце, отмечаются и при манипуляциях с яругой мышцей. При обнаружении ТТ, требующих проведения обкалывания, в одной из этих головок четырехглавой мышцы бедра необходимо исследовать также и другую. Некоторые больные плохо переносят вегетативные расстройства, возникающие при обкалывании ТТ в этих мышцах. Восприимчивым больным пе ред обкалыванием нужно проводить премедикацию анальгетическим препаратом.

Латеральная широкая мышца бедра (см. рис. 14.26 и 14.27)

Рис. 14.26. Обкалывание триггерных точек (X) в правой латеральной широкой мышце бедра. В этой мышце обычно находятся множественные триггерные точки, которые бывает трудно локализовать при пальпации. Игла направлена к триггерной точке в задней группе триггерных точек, в то время как уплотненный пучок, если пальпируется, удерживается пальцами