Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

по две порции продуктов молочного происхождения в день. Не следует употреблять повышенные количества насыщенных жиров, поэтому мы рекомендуем молочные продукты с низким содержанием жира или обезжиренные. Тем, кто не может употреблять в пишу молоко из-за аллергии к нему или непереносимости лактозы, можно посоветовать съедать 30 г сыра, йогурта или две чашки прессованного творожного сыра, чего вполне достаточно для удовлетворения потребности в кальции. Лицам с непереносимостью лактозы рекомендуется пить молоко, предварительно обработанное ферментом β-галактозидаза, продаваемым под названием Lactase[4]; он гидролизует некоторое количество лактозы, которая, не будучи переваренной, может вызывать понос. Обезжиренное сухое молоко целесообразно добавлять в качестве сухого ингредиента в приготовленную пишу. Облиственные овощи, бобы, консервированная лососина, съедобные моллюски, устрицы, сухофрукты и соевые молоко или творог также могут служить хорошим источником кальция.

Если больной по тем или иным причинам не может потреблять пищевые продукты, богатые кальцием, ему необходима добавка кальция фосфата или кальция карбоната, например Os-Cal, получаемая из раковин устриц; препарат содержит также витамин D. Принимать рекомендуется по 3 таблетки (каждая по 250 мг) ежедневно, что обеспечивает поступление в организм 750 мг элементарного кальция и 375 ЕД витамина D. Большие таблетки по 500 мг не содержат витамина D. Для адекватной абсорбции кальция требуется достаточное количество витамина D. Не исключено и то, что фтор, фосфор, магний и иногда эстрогены также важны для абсорбции и утилизации этого элемента. Добавки кальция обладают такой же биодоступностью, как и кальций молока [181].

В настоящее время установлено, что кальций необходим для нормального функционирования мембран. Долгое время кальций был известен как элемент, участвующий в передаче потенциала действия через нервно-мышечный синапс для нормального возбуждения и сокращения миофиламентов в мышце [4].

При возбуждении и сокращении скелетной мышцы деполяризация мембраны Т-трубочки приводит к раскрытию кальциевых канальцев саркоплазматического ретикулума. В реакции на нервную стимуляцию внутриклеточный ионизированный кальций играет значительно бóльшую роль, чем внеклеточный ионизированный кальций. Удаление ионизированного кальция подавляет судорожное напряжение, и поэтому существует зависимость между сокращением мышцы и концентрацией внеклеточного ионизированного кальция [167]. Внеклеточная концентрация кальция или блокада поступления ионизированного кальция могут модулировать сократительные ответы (см. гл. 2 для более подробного ознакомления с ролью кальция в мышечном сокращении).

Гипокальциемия, развивающаяся в результате нехватки магния, исчезает только в случае назначения магния и кальция вместе [242]. Пониженное содержание кальция в сыворотке крови при этом нормализуется в течение недели после начала применения магния в виде антацидных или слабительных препаратов, содержащих соли магния [242].

Калий. Рекомендуемая ежедневная доза калия составляет по крайней мере по 2 г (50 мЭкв), однако его требуется значительно больше, если существуют «необычные» потери [188]. В норме концентрация калия в сыворотке крови равна 3,5–5,0 мэкв/л. Общее количество калия в организме человека снижается при гипотиреозе и повышается при гипертиреозе. Помимо клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что при гипокалиемии обостряются проявления миофасциальных триггерных точек, дефицит калия в организме человека обусловливает резкое нарушение функции гладкой мускулатуры и сердечной мышцы, как это убедительно показано на электрокардиограмме [214]. Становится очевидным, что в настоящее время нужны новые научные исследования, чтобы критически изучить клиническое воздействие гипокалиемии на активность миофасциальных триггерных точек.

Полноценное питание у здоровых людей обеспечивает высокое содержание калия при сниженном содержании натрия. Однако это не относится к тем лицам, которые страдают от недостаточности функции надпочечников. Особенно богаты калием бананы, цитрусовые, помидоры, облиственные овощи, зародыши пшеницы, бобы, чечевица, орехи, финики и чернослив. Чашечка отвара из овощей обязательно поможет восполнить запасы калия в организме человека.

Пища, богатая жирами, рафинированным сахаром, пересоленная, содержит много натрия и мало калия, что в конце концов может привести к недостаточности калия в организме человека [206]. При поносе, приеме слабительных препаратов и определенного рода мочегонных средств потери калия из организма усиливаются.

У пациентов с аутосомно-доминантным заболеванием, периодическим гипокалиемическим параличом время от времени отмечают понижение содержания калия в сыворотке крови и нарушение функции натриевых и калиевых канальцев. Во время эпизодов периодического гипокалиемического паралича раздражимость мышечной мембраны в значительной степени увеличивается, что становится очевидным благодаря множеству фибриллярных потенциалов и остроконечных волн. Снижение числа, амплитуды и продолжительности потенциалов действия двигательной единицы согласуется с нарушением нейромышечной передачи в концевой пластинке. В тщательно выполненном научном исследовании продемонстрировано снижение активности концевой пластинки (уменьшение амплитуды и трудности обнаружения) [78]. Это свидетельствует о пониженном выделении ацетилхолина в активных локусах миофасциальных триггерных точек, но не вносит ясности, почему миофасциальные триггерные точки обостряются у здоровых индивидов вследствие снижения содержания калия в организме. Уменьшение высвобождения ацетилхолина должно снижать, но не повышать раздражимость триггерной точки. Изучение влияния уровней содержания калия в сыворотке крови на экспериментальные миофасциальные триггерные точки у животных с нормальными натриевыми и калиевыми канальцами должно внести ясность в этот спорный вопрос.

Магний. Существовал некий интерес к фибромиалгии на почве недостаточности в организме магния. Romano и Stiller [220] установили низкие уровни содержания магния в эритроцитах. Однако один из авторов данного «Руководства» (R. D. G.) не смог воспроизвести эти низкие уровни, которые, как говорят, наблюдаются при футлярных миофасциальных синдромах (неопубликованные данные). Этот же автор рассматривал уровни содержания магния при фибромиалгических синдромах, но не обнаружил снижения содержания магния в эритроцитах или в сыворотке крови больных. Вместе с тем Romano выявил очень низкое содержание магния в эритроцитах у пациентов с миофасциальной болью [219].

Определение содержания магния в связи с мышечной функцией представляется ошибочным [229] и затрудняет интерпретацию результатов исследования концентрации магния при заболеваниях скелетно-мышечной системы, т. е. при фибромиалгическом миофасциальном синдроме и при миофасциальном триггерно-точечном болевом синдроме. Используя магнитно-ядерную спектроскопию с 31Р для замеров уровней ионизированного магния в скелетной мышце, Ryschon и соавт. [229] не обнаружили корреляции между содержанием магния в эритроцитах и мононуклеарных клетках и мышечного ионизированного магния. Между содержанием магния в сыворотке и уровнем ионизированного магния в мышцах существует отрицательная корреляция. Следовательно, могут понадобиться дальнейшие научные исследования с применением магнитноядерной спектроскопии, чтобы точно определить содержание магния в скелетных мышцах при фибромиалгическом и миофасциальном болевом триггерно-точечном синдромах.

Магний является вторым по количеству катионом во внутриклеточной жидкости и кофактором для более чем 300 клеточных ферментов, преимущественно имеющих отношение к энергетическому метаболизму [229]. Около 50–60 % магния находится в костях, большая часть оставшегося количества магния локализуется внутриклеточно, и только 1 % — внеклеточно. Равновесие магния поддерживается в первую очередь посредством почечной экскреции и реабсорбции. Избыток магния встречается редко, но его нехватка сопровождает некоторые клинические состояния [185]. Причиной недостатка магния, скорее всего, служат нарушения его абсорбции, потери