Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

к нему веревку, так и в мозгу раздается звоночек, когда приходит сигнал с периферии. Эта теория проиллюстрирована в трактате «Человек» (1664): юноша, наступивший на костер, осознает жар и в соответствии с определенной механикой отдергивает ногу. Раз страдала душа, следовало поразмыслить о повреждающем воздействии, однако механика боли изображалась как процесс автоматический, который можно наблюдать как у животных, так и у человека. Поскольку звери не обладают бессмертной душой, их выводили за пределы орбиты нравственных забот[43]. Декарт развивает нечто вроде «теории специфичности», в соответствии с которой сигнал о боли возникает на периферии тела, в тканях, которые распознают «боль», а затем при помощи внутренних механизмов отправляют сообщение в мозг, где боль обрабатывается предназначенным для этого отделом. С конца XIX века исследователи стали называть периферические ткани тела ноцицепторами, то есть болевыми рецепторами, утверждая тем самым, что боль возникала в точке повреждения. Чем сильнее повреждающее воздействие (входящий сигнал), тем интенсивнее боль — сообщение кодировалось в месте повреждения и отправлялось в мозг.

Так началась история современных теорий боли, авторы которых занимались поисками путей, схем, систем волокон или матрицы боли внутри тела. Многие подобные модели можно с легкостью свести к картезианскому методу: несмотря на то, что язык со временем менялся, фундаментальное объяснение феномена боли оставалось прежним. Осмелюсь утверждать, что большинство людей по-прежнему разделяет подобную «интуитивную» трактовку. С развитием в 1930-х годах идей Джона Пола Нейфа (1886–1970) картина начала усложняться. Нейф предположил, что разные афферентные нервные волокна «стреляют» в разные стороны и в тех или иных сочетаниях в зависимости от сенсорной стимуляции. Телесные ощущения «кодировались» в соответствии с этой «совокупностью активности». Это называлось «теорией паттернов»[44]. С тех пор утвердилось мнение, что различные типы нервных волокон, в частности миелинизированные А-дельта-волокна и немиелинизированные афферентные С-волокна, активируются сенсорной стимуляцией различной интенсивности и разными способами свидетельствуют о степени «повреждающего воздействия». Лишь в 1965 году была совершена попытка сопоставить клинический опыт с видами посттравматической боли. Рональд Мелзак (1929–2019) и Патрик Уолл (1925–2001) разработали теорию, которая должна была нарушить линейную направленность существовавших механических моделей[45]. Непредсказуемость боли была известна, но масштаб увечий, полученных на полях двух мировых войн, заставил обратить внимание на странный феномен отсутствия боли при серьезных травмах. Знаменитый анестезиолог Генри Бичер (1904–1976) предположил, что более двух третей серьезно раненных солдат не чувствуют боли в момент ранения или сразу после него[46]. Массовые телесные повреждения при загадочном отсутствии боли стали серьезным эмпирическим подтверждением тому, что прямой связи между травмой и болью нет.

«Воротная» теория боли Мелзака и Уолла по-прежнему существовала в парадигме электромеханики и автоматики, но, поместив между периферическим повреждающим воздействием и мозгом «ворота», ее создатели могли делать предположения относительно вариантов взаимосвязи между болью и травмой. Разнообразные виды электрических и химических сигналов проходят через ворота, их конкретные комбинации каждый раз определяют, что доходит до мозга, а что отфильтровывается. Те же ворота пропускают регуляторные сигналы мозга, которые влияют на окраску боли, ее интенсивность и прочее. Эта теория отменила необходимость поиска специального болевого нерва, представив боль как многоуровневую систему связей между травмой и передачей афферентных и эфферентных импульсов. Мощность и тип нервного импульса в комбинации с когнитивной и аффективной оценкой ситуации влияют на наше ощущение и оценку боли.

Все это, несмотря на контекстуальность и внимание к эмоциям, можно свести к подобию электрической схемы. Человек представлялся лишь как устройство, пронизанное проводами, со своими механическими процессами и автоматическими функциями. Со временем на смену электромеханической метафоре пришел образ компьютера. Исследования боли по большей части и по сей день прозябают в рамках этого сравнения. Человек — существо активное, ситуативное, зависящее от отношений с окружающими и способное к критической оценке действительности — не получает в этой метафоре права голоса. Говард Филдс писал: «Нейробиология оценочного компонента по-прежнему остается под вопросом»[47]. Этот «компонент» пребывает не в теле, но в отношениях между телом и контекстом. И пока нейробиологи ищут ответы в области нейробиологии, этот вопрос остается открытым.

С появлением воротной теории исследования боли сделали шаг вперед, однако объяснение хронической боли по-прежнему отсутствовало. Почему даже после исцеления боль порой не уходит? Я вернусь к этому вопросу позже. Пока же важно отметить, что развитие исследований от Декарта до Мелзака и Уолла оказлось для медицины тупиковым: фокус на соотношении повреждающего воздействия и боли подорвал основы известных до тех пор теорий о боли без повреждающего воздействия и боли, которая не проходит. Начиная с изысканий Бичера, а в особенности с появлением работ Мелзака, стало очевидно, что нейробиологическая модель никогда не сможет полностью объяснить ни механизмы боли, ни опыт ее переживания. Еще одно порождение двух мировых войн — множество мужчин, оказавшихся без конечностей, — заставит ученых обратить внимание на хроническую боль и неполноценность существующих объяснительных моделей.

Существует внушительный корпус исследований болевого синдрома ампутированных рук и ног, в особенности фантомной боли, возникающей при отсутствующей конечности[48]. Этот феномен, известный по меньшей мере с 1552 года, был описан французским хирургом Амбруазом Паре (ок. 1510–1590)[49]. В 1641 году об этом синдроме упоминал Декарт[50]. Возможности для его изучения появились благодаря развитию военного дела и одновременно успехам медицины — это привело к тому, что выживаемость тяжелораненых солдат повысилась. Сайлас Уэйр Митчелл (1829–1914) изучал фантомную боль у выживших участников Гражданской войны в США. В XX веке количество таких случаев увеличится многократно[51]. Возникновение боли в культе или в ее несуществующем продолжении сбивало с толку и врачей, и тех, кто поддерживал ветеранов. Объяснение этого, казалось бы, невозможного феномена искали в характере человека и его психологическом состоянии. Физическая боль часто усугублялась неверной постановкой диагноза — ее связывали с нервным заболеванием, снарядным шоком, истерикой и т. д. Так боль попала в поле зрения психиатрии.

В период с 1989 по 2006 год Мелзак опубликовал серию статей, в которых вновь обратился к феномену фантомной боли и предположил, что, разобравшись в нем, ученые смогут решить проблему хронической боли и устранить недостатки путевой болевой модели[52]. Он использовал метафору компьютера и предложил теорию «нейроматрицы». Этот подход ознаменовал окончательный разрыв между переживанием боли и местом повреждения, сосредоточившись на возникновении ощущения исключительно в мозге, независимо от того, какой участок тела поврежден. Мелзак предположил, что мозг каждого человека вырабатывает «нейроподпись», то есть образ тела, составленный на основании разнообразной входящей информации. По мнению ученого, нейроматрица пластична и вбирает в себя разные виды информации —