Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом - Геннадий Владимирович Старшенбаум

ребенка не удовлетворялись, и определяющие характер переработки информации, эмоции и поведение в текущем опыте;

• совладающие стратегии, определяющие эмоциональное состояние, которое возникает после активации схемы;

• «модусы схемы» – определенные устойчивые на какой-то промежуток времени эмоциональные состояния с быстрой сменой настроения или одновременным существованием конфликтных желаний и идей.

Авторы выделяют пять базовых потребностей, каждой из которых соответствует ряд РНС.

1. Потребность в надежной привязанности (включающей безопасность, понимание, принятие). Ей соответствуют следующие РНС: а) заброшенности и нестабильности; б) абьюза/недоверия; в) дефицита внимания и тепла, понимания и эмпатии или руководства; г) дефектности; д) социальной изоляции/отчуждения.

2. Потребность в автономии, компетентности и чувстве идентичности. Ей соответствуют РНС: а) зависимости/некомпетентности; б) уязвимости к вреду или болезням; в) перемешанности/неразвитой самости; г) обреченности на неудачу.

3. Потребность в свободе выражать свои истинные потребности и эмоции. Ей соответствуют РНС: а) подчинения/покорности; б) самопожертвования; в) поиска одобрения и признания.

4. Потребность в спонтанности и игре. Ей соответствуют РНС: а) пессимизма; б) подавления эмоций; в) наказания;

5. Потребность в реалистичных ограничениях и самоконтроле. Ей соответствуют РНС: а) права/грандиозности; б) недостаточности самоконтроля/самодисциплины; в) отсутствия разумных ограничений.

Модусы схем описываются четырьмя основными категориями, каждая из которых включает еще ряд подвидов:

1. Модус «Дисфункциональный ребенок» (когда переживаются интенсивные негативные эмоции – страх, злость, стыд, тоска, угроза) подразделяется на три подвида: а) уязвимый ребенок (печаль, покинутость, беспомощность); б) агрессивный ребенок (злость, агрессия); в) импульсивный ребенок (непереносимость фрустрации).

2. Модус «Дисфункциональный родитель» включает два подвида: а) наказывающий/критикующий родитель и б) требовательный родитель, предъявляющий завышенные стандарты.

3. Модус «Дисфункциональное совладание» представляет собой стратегии дисфункционального совладающего поведения, среди которых выделяются: а) избегание (отвлечение и успокоение посредством, например, алкоголя или самостимуляция в виде ухода в рискованное поведение); б) сверхкомпенсация, в том числе в виде нарциссической грандиозности; в) отказ от борьбы в форме капитуляции и подчинения своих потребностей другому лицу.

4. Желаемый модус: а) «Довольный ребенок» и б) «Здоровый взрослый»

В зависимости от обстоятельств, пациент может находиться в одном из следующих модусов.

• Уязвимый/покинутый ребенок (ему соответствуют сильные негативные эмоции тоски, тревоги, заброшенности и одиночества).

• Агрессивный/импульсивный ребенок (ему соответствуют сильные негативные эмоции злости, агрессии, агрессивные срывы).

• Наказывающий родитель (ему соответствуют самонаказание и самоуничижение, самоповреждение, если это форма наказания).

• Избегание, связанное с сильными эмоциями (ему соответствуют социальная изоляция, использование наркотиков, алкоголя, самоповреждения, приносящие облегчение).

• «Здоровый взрослый» (ему соответствуют принятие реальности и конструктивное решение проблем).

Задача терапевта – преодолеть защитный модус избегания боли и тяжелых чувств, в котором чаще всего находится пациент, и помочь встретиться с этой частью, направляя процесс в трех аспектах:

1) разделить оценки себя, которые мало дифференцированы, например, «плохой» и «печальный» слиты между собой;

2) научить выражать свои потребности;

3) частично удовлетворить потребности пациента уже в процессе психотерапии.

При столкновении с модусом «Агрессивный/импульсивный ребенок» часто возникают чувства несправедливости, обделенности, легко переходящие в состояние патологического аффекта, и антисоциальное поведение вплоть до совершения правонарушений. Этот модус предъявляет повышенные требования к способности психотерапевта выносить и контейнировать сильный негативный аффект, а также устанавливать границы.

В связи с этим важно рассмотреть два базовых принципа СТ. Первый базовый принцип СТ – принцип ограниченного родительства, являющийся основой формирования и развития модуса здорового взрослого. Этот принцип направлен на удовлетворение базовых фрустрированных потребностей пациента и связан с целевой адресацией определенным ранним неадаптивным схемам (РНС).

Взаимное уважение возникает только тогда, когда проведены границы и к ним относятся с почтением.

В. Шнебель

Потребности пациента определяются терапевтом на основании знания его истории и собственных ощущений в контакте с ним. В процессе психотерапии неудовлетворенные потребности должны быть выявлены, сформулированы, систематически исследованы и по возможности удовлетворены. Как и хороший родитель, психотерапевт должен быть способен контейнировать сильный негативный аффект и создавать реалистичные ожидания и границы.

Второй базовый принцип СТ – это принцип эмпатической конфронтации. Согласно этому принципу конфронтация с дисфункциональным поведением и неадаптивными установками пациента происходит на основе эмпатии, а не критики, а это возможно, только когда терапевт хорошо понимает причины, которые толкают пациента на это поведение и мысли.

Эмпатия основана на понимании, что деструктивные паттерны когда-то сыграли адаптивную роль в жизни пациента и помогли его самосохранению. При эмпатической конфронтации терапевт вводит пациента в курс модели его расстройства и тех понятий, которые помогают описать происходящие с ним перепады настроения и срывы (понятие модусов), обилие негативных чувств и переживаний.

От терапевта требуется:

• постоянно выявлять и чувствовать неудовлетворенные потребности пациента;

• гибко перестраиваться и различать те потребности, которые пациент может удовлетворить сам, и те, которые нуждаются в подключении функции ограниченного родительства;

• выносить и контейнировать сильные аффекты пациента;

• не поощрять нереалистичные компенсаторные фантазии, основанные на ложной потребности поддерживать образ своего величия;

• поддерживать реалистичные ожидания пациента и адекватные межличностные границы;

• обеспечивать контакт с пациентом вне сессий в случае экстремальных обстоятельств и суицидального риска;

• использовать свой опыт и делиться им с пациентом;

• открыто выражать тепло и заботу;

• поддерживать чувство стабильности объекта у пациента с целью интернализации этого стабильного объекта и развития модуса здорового взрослого.

Мой стиль

Пограничные пациенты отличаются психологической недифференцированностью и симбиотической зависимостью. Они строят отношения не со мной, а с моими функциями. Их интересую не я сам, а польза или опасность, которые они от меня ожидают. Такие простые вещи, как рукопожатие, прямой зрительный контакт или изменение моей позы могут создавать для них значительный дискомфорт. Приходится быть внимательным к признакам такого дискомфорта и при его возникновении проявлять максимум чуткости.

Пациенты стремятся «слиться» со мной, чтобы компенсировать «пустоту» и несамодостаточность своего «Я». Только относясь ко мне как к своей собственности, управляя мною как собой, пограничный пациент испытывает хотя бы иллюзорное чувство самоидентичности вместо ощущения своего неповторимого своеобразия и автономности. Как только пациент понимает, что он установил определенный контроль над тем, как размещаться на сессии, какие темы выбирать для обсуждения и т. д., ему становится ясно, что близость не обязательна и находится под его контролем. Это успокаивает его.

Психические содержания пациента расщепляются на «хорошие» и «плохие» с приписыванием собственных отвергаемых желаний и чувств мне и последующим отношением ко мне так, будто я действительно такой. Например, пациентка предпринимает попытки соблазнения, а затем насмехается, обвиняет или обороняется от меня, как если бы все это исходило от меня. Или пациент проецирует свои «плохие» качества на меня, одновременно стараясь заполучить мои «хорошие» качества. Такой пациент может проявлять беспомощность, наделяя меня всемогуществом и требуя советов, указаний и абсолютной поддержки.

Пограничные пациенты отличаются чередованием обожающего и агрессивного отношения к партнеру. Они