Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом - Геннадий Владимирович Старшенбаум

ограничение сеттинга, если этого не делают участники группы. Это не дает пациенту возможности монополизировать группу и позволяет ему и другим участникам понять, что у них есть общего или что может стимулировать присутствие нового пациента.

При проведении групповой терапии, особенно на ее начальных стадиях, я помогаю пациенту формулировать его мысли. Он опасается, что участникам группы станет известно его состояние, и легко испытывает обиду и жажду мести. Такой пациент нередко провоцирует возникновение неприязни и раздражения у членов группы, что, однако, для него более предпочтительно, чем оставаться незамеченными или чувствовать себя в изоляции.

Поскольку пациент не осознает влияния своего поведения на окружающих, в моменты обратной связи он зачастую испытывает досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у него защитные реакции. Проявляя к нему в такие моменты эмпатию, я устанавливаю с ним более тесные и содержательные отношения. Чувствуя себя в безопасности, пациент ощущает больший интерес к происходящему и может наблюдать за взаимодействием других членов группы.

Пограничный пациент склонен задавать ведущему многочисленные вопросы, требуя на них прямых ответов. Если оставить вопросы пациента без ответа, этим можно спровоцировать его агрессивную реакцию. Отвечая на его вопросы, я могу его на время успокоить, однако другие члены группы могут испытывать при этом раздражение.

Когда пограничный пациент ведет себя агрессивно по отношению к другим членам группы, он, скорее всего, испытывает тревогу и страх перед ними. Однако, если сказать пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Если же аналогичная интерпретация адресуется члену группы, который ее принимает, пациент может осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает ему стать более открытым и менее враждебным.

Интерпретации я даю в контексте групповой поддержки, дополняю их конфронтацией и обобщением, обращая внимание пациента на его сходство с другими участниками. Распознаю и прорабатываю примитивные паттерны взаимодействия пациента. Типичными примерами являются проекция и расщепление, провоцирование бурных атак или идеализированной поддержки со стороны других пациентов, изоляция терапевта из-за втягивания группы в идеализированные или параноидные парные отношения с пограничным пациентом.

Я ненавижу тебя, только не бросай меня.

Дж. Крейсман

Из-за сильного ожидания отвержения пограничные пациенты испытывают сильные эмоциональные реакции и потенциальные кризисы, когда происходят перерывы в психотерапии. Важно заранее начать обсуждение ожиданий пациента, его опасений и чувств перед таким перерывом.

Критерии завершения работы включают формирование у пациента отчетливой идентичности, нормализацию межличностных отношений и преодоление состояния расщепления личности на амбивалентные элементы. При завершении психотерапии ввиду достижения целей пациента полезно постепенно переходить от еженедельных встреч до одной сессии в две недели и затем к ежемесячным сессиям.

Психоанализ личности

Анализ позволяет стать цельным, но добрым сам по себе не сделает.

З. Фрейд

Е. Т. Соколова (2019) выделяет центральные фантазийные паттерны, соответствующие основным типам личностных расстройств (см. табл. 20).

Тактика психотерапевтического взаимодействия должна базироваться на эмпатическом понимании терапевтом титанических усилий Всемогущего Я, стремящегося выжить вопреки тотально вредоносной и безучастной к его насущным жизненным потребностям среде.

Психотерапия возможна только при условии поддержки, создающей необходимый «аванс доверия» и укрепляющей надежду на безопасность отношений. При построении контакта психотерапевт с пониманием и сочувствием откликается на нужды пациента.

Таблица 20

Соотношение феноменологических проявлений фантазийных паттернов клинической картине при основных типах личностных расстройств

Автор дифференцирует терапевтическую тактику с учетом типа личностных расстройств (табл. 21).

Пациенты с пограничным личностным расстройством не столько жалуются, сколько обвиняют. Тактика психотерапевтического взаимодействия в этом случае во многом определяется способностью терапевта к тем аффективным состоянием, которые невыносимы для пациента. Психотерапевт вначале использует себя в качестве контейнера, а в дальнейшем предлагает пациенту переходные объекты (подушка, стул и т. п.), на которые начинает обращаться агрессия.

Пациенты с ЦФКП «Альтруистически-Всемогущий Я – Нуждающийся в помощи Другой» делают подарки и предлагают различные услуги. Нередко они выражают надежду, что их случай поможет науке. Можно использовать манипуляции пациента, формулируя вопросы и предложения так, чтобы они способствовали его самоисследованию: «Чтобы помочь мне лучше понять вас и то, что вас заботит, может быть, вы… (поразмышляете над …, поделитесь своими чувствами, попробуете поэкспериментировать и т. д.)».

Становясь на какое-то время Другим, не конфронтирующим с манипулированием, психотерапевт начинает создавать условия, при которых пациент в дальнейшем оказывается способным расстаться с иллюзией всемогущества, почувствовать реальную силу своего «Я».

Пациенты с ЦФКП «Агрессивно-Всемогущий Я – Испуганный Другой» в индуцирующе-страдательной форме бессознательно стремятся заставить Другого почувствовать весь ужас покинутости. Типичные обращения к психотерапевту: «Не дай вам Бог пережить такое, когда…» звучат как заклинание. Пациенты сообщают как «научный факт», что «к самоубийству склонны люди независимо от профессии и уровня образования».

Психотерапевту следует обеспечить пациенту безопасные условия для переживания агрессии без последующего усиления чувства вины. Психотерапевт должен пережить экзистенциальный страх абсолютного одиночества без Другого, индуцированный пациентом, и выжить, утверждая возможность новой встречи и контакта с Другим.

Нарциссический пациент не может позволить себе пожаловаться – он настойчиво требует рекомендаций, которые позволят более эффективно решать проблемы. Профессиональный интеллект терапевта используется как компьютер для достижения совершенства «Я».

Таблица 21

Тактики психотерапевтического взаимодействия с учетом центральных фантазийно-компенсаторных паттернов отношений (ЦФКП) Я-Другой при основных типах личностных расстройств (ЛР)

Важно сохранять доброжелательность и желание помочь. Тогда отказ от общения в манере «допроса» не переживается пациентом как отвержение. Не следует демонстрировать сострадание, чтобы не разрушить нарождающийся контакт невольной «инвалидизацией» пациента, непереносимой для грандиозного «Я».

Пациенты с ЦФКП «Агрессивно-Всемогущий Я – Испуганный Другой» в критически-требовательной форме требуют, чтобы их права неукоснительно соблюдались, иначе «будут неприятности». Их типичное обращение к психотерапевту: «Вы должны мне…». Они скептически относятся к любым предложениям психотерапевта, обесценивают большинство его высказываний.

Психотерапевту стоит открыто признаться в своей тревоге за будущее терапевтических отношений и вместе с тем выразить уважение той силе, которая облечена в агрессивную форму, в надежде что эта сила в сотрудничестве с терапевтом поможет пациенту разрешить его проблемы.

Пациенты с ЦФКП «Необыкновенно Грандиозный Я – Восхищающийся Другой» ищут признания. Для создания и поддержания имиджа грандиозности они преувеличивают свои возможности, лгут и манипулируют.

Построение психотерапевтического контакта с такими пациентами следует начинать с признания и уважения этих усилий, восхищаться самим полетом фантазий пациента, его уникальностью.

Если отчужденный личностный потенциал вначале находится для пациента в «центре внимания к нему», то в процессе терапии этот потенциал соединяется с реальными возможностями пациента, и он приобретает устойчивую толерантность к нахождению вне этого «центра».

Шизоидные