Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

У людей, которых воспитывали в пуританском духе, слишком рано и очень строго приучали к навыкам опрятности, сдержанности и самоконтроля, дефекация ассоциируется с грязью и распущенностью. Частота запоров у женщин может быть обусловлена анатомической близостью ануса и влагалища, в результате чего женщина больше следит за моральной и физической чистотой и эстетикой. Склонность к запорам у женщин объясняют также их склонностью наслаждаться тратами и раздавать все, эту склонность они компенсируют запорами. Запоры могут также выражать задерживающую тенденцию, связанную с желанием забеременеть или иметь пенис по формуле: ребенок = пенис = кал.

Спазмы толстого кишечника, приводящие к запорам, обычно связаны с фрустрациями, прежде всего – сексуальными. При хронических запорах выявляются следующие психодинамические механизмы: телесный радикал протестной реакции; попытка удержать, чтобы выстоять; отступление в страхе; страх и защита от чрезмерной отдачи; ассоциации дефекации с «грязными» побуждениями, воспринимаемыми с чувством вины или как опасные и поэтому отвергаемыми.

Страдающие запорами нередко проявляют черты «анального характера»: упрямство, любовь к порядку и бережливость; в крайней форме – нетерпимость, педантизм и скупость. Характерны также пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым. Девиз страдающего запорами: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать; я должен удержать то, что у меня есть». Подобная установка становится препятствием для поиска выхода из сложных ситуаций.

Запоры могут возникнуть тогда, когда перед человеком возникает трудноразрешимая проблема: «Я должен держаться за то, что у меня есть». Каловый столб становится хребтом, символическим фаллосом, для этого он должен быть твердым. Он выполняет и роль твердой валюты, как золотой запас на случай дефолта. Этого НЗ должно быть много. Чередование запоров и поносов отражает кастрационную тревогу, смещенную к анальной сфере.

Поносы, как и рвота, нередко выражают сопротивление желанию забеременеть и фантазиям поглощения. Поносы часто связаны с тревожным ожиданием неприятности и чувством беспомощности (напр., экзаменационная лихорадка, сопровождаемая «медвежьей болезнью»). Понос нередко выражает сопротивление желанию забеременеть и фантазиям поглощения объекта анусом.

Ф. Александер (2002) видит психологический смысл хронической диареи в тревожной потребности дарить и делать добро: «Пациент может стать зависимым от других, но чувствует, что должен что-либо сделать, чтобы воздать должное за все то, что получает. Однако вместо реальных действий в этом направлении он успокаивает свою совесть инфантильной формой дарения – содержимым кишечника».

Лечение

При преобладании запоров рекомендуются занятия физкультурой, обильное питье, потребление слив, яблок, моркови и свеклы. Назначают различные слабительные (трава сенны, сенаде, бисакодил, регулакс), а также сульфат атропина, платифилин, папаверин, но-шпу, галидор, амизил, седуксен. При поносах применяют смекту и альмагель, при метеоризме – эспумизан. При лечении СРК у депрессивных больных сочетают антидепрессанты с прокинетиками (мотилиум, координакс). При СРК с тревожно-фобическими расстройствами используется сочетание антидепрессантов с анксиолитической активностью со спазмолитиками и бактериальными препаратами. Больным с истероипохондрическими реакциями назначают транквилизаторы. При СРК с ипохондрическим развитием комбинируют атипичные нейролептики (сульпирид, рисперидон) с бактериальными препаратами.

Когнитивную терапию сфокусируйте на следующих установках: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать; я должен удержать то, что у меня есть». Используйте гипнотерапию и аутогенную тренировку. Эффективны следующие формулы самовнушения. «Глубокое густое тепло разливается по всему кишечнику, по всему животу. Согревается низ живота. Нижняя часть живота теплая. Переваренная пища проходит по всему кишечнику свободно, без задержек, без неприятных ощущений. За ночь кишечник хорошо подготавливается к стулу. Наутро регулярный стул, свободный и безболезненный. Кишечник опорожняется легко и без усилий. Я обхожусь без слабительных для опорожнения кишечника. Мой кишечник опорожняется автоматически. При любом волнении в животе тепло и покой».

Опросник к запорам

• Бывает ли у вас иногда ощущение, что вы «не можете дойти до туалета», «не можете ни взад, ни вперед», попадаете в тупик, останавливаетесь на пороге, идя в туалет? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

• Имеете ли вы привычку опорожнять кишечник только в строго определенные часы, а в других случаях сдерживаться? Курите ли вы после туалета? Вы очень следите за чистотой и гигиеной? Претит ли вам посещать чужой туалет? Часто ли у вас нет времени, чтобы сходить в туалет? Подавляете ли вы в таких случаях свою потребность?

• Открыто ли вы выражаете свое мнение у себя на работе или скрываете, утаиваете свои мысли? Воздерживаетесь ли вы от замечаний, которые бы охотно сделали? По какой причине? Имеете ли вы тенденцию «сдерживаться» вместо того, чтобы «израсходоваться»? Часто ли вы находите причину поворчать, быть недовольным?

• Склонны ли вы ставить потребности других людей выше, чем ваши собственные, сдерживаться? Щедры ли вы в финансовом отношении или «считаете каждую копейку», даже если в этом нет необходимости? Часто ли вы приглашаете гостей? Щедры ли вы при этом? Ценятся ли в вашей семье строгие, жесткие, «железные» правила? В отношении чего? Кто особенно следит за их выполнением? Считаете ли вы себя пессимистом, разочаровавшимся, недооцененным человеком?

– На что жалуетесь, больной?

– Понимаете, доктор, – у меня осложнения с облегчением.

– А сказать «запор» мы стесняемся?! Клиническая иллюстрация

Двадцатилетнюю Свету привела мать. У Светы СРК, она боится выходить из дому, так как ее выдает урчание в животе. Перед выходом из дома ей надо испугаться и сходить в туалет, иначе остается опасение, что она испугается на улице и ей придется искать туалет. Мочевой пузырь в это время оказывается полным. Пользоваться общественным туалетом ей трудно из-за присутствия там посторонних и грязи. Ей удается там только мочиться; нельзя, чтобы услышали, как она выпускает газы. Света лежала в отделении неврозов без заметного улучшения. Ей помогал мотилиум, достаточно было его лизнуть, но теперь он не действует. СРК начался у Светы перед поступлением в МФТИ, престижный вуз рядом с домом. Сейчас Света не может решать даже простые задачи – отключается, так что ей пришлось оставить учебу.

Мать говорит о Свете «мы», упрекает себя в том, что та родилась от нежеланной беременности во время учебы матери в вузе. Пришлось выбирать между опасением задержаться в учебе и грехом детоубийства. Сейчас мать больше всего переживает из-за того, что дочь оставила учебу. Вначале она представляет это мне как заботу о дочери, а потом признается, что рассчитывала на материальную заботу о себе, так как сама не может брать деньги за свою работу от знакомых, хотя делает ее отлично. Она чистюля, испытывает постоянное чувство тревоги, вины, потребность контролировать жизнь дочери, очень беспокоится за нее. В детстве ей не хватало внимания матери, зато бабушка ее очень любила. Мать понимает, что пытается заменить бабушку дочерью, а отца – ее парнем.

Разволновавшись, мать выходит в туалет. Пока она там, Света успевает сообщить, что мать любит ее невпопад. У врача она никогда не дает Свете и слова сказать. Света всю жизнь вместо себя играет хорошую девочку. Сожитель, которого Света называет мужем, тоже маменькин сынок, Света испытывает к нему покровительственное чувство, она чувствует себя с ним в материнской роли и морально поддерживает его, но он отрицает это. Он предлагает Свете работу в его проекте – он математик, заканчивает аспирантуру. Но ей не нравится математика, она не будет учиться в МФТИ. Свекровь настоятельно советует Свете лечиться по телевизору у Курпатова.