Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

• Функциональный пилороспазм – состояние, когда желудок находится в состоянии спазма. В результате пища не способна попасть в двенадцатиперстную кишку, наблюдается рвота с кусками непереваренной пищи.

Клиника и течение

Для СРК типичны запоры (стул менее трех раз в неделю) – изолированные или в сочетании с редкими поносами (стул более трех раз в день). Внезапные и интенсивные позывы к дефекации могут замещаться ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника после стула. Вне связи с позывами на дефекацию отмечаются боли в животе – постоянные, ноющие, изнуряющие, утром они утяжеляются. Характер боли блуждающий, пациент не может точно определить место ее локализации. Спазмы и боль в животе проходят после дефекации. Появляется слизь в каловых массах. Наряду с этим наблюдаются нарушения сна, значительное похудание, снижение аппетита, сухость и ощущение неприятного привкуса или горечи во рту.

Предрасполагают к запорам сидячая работа и малоподвижный образ жизни, привычка ограничивать себя в жидкости, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов. Больные злоупотребляют слабительными, исходя из ложного представления о вялости кишечника и предполагая недостаточное его опорожнение. В результате неадекватного самолечения и неконтролируемого приема больших количеств антибактериальных препаратов у многих больных нормальная кишечная флора замещается дрожжеподобными грибками, что сопровождается метеоризмом и навязчивым страхом непроизвольного отхождения газов и кала.

Запоры могут быть одним из симптомов депрессии; часто они сочетаются с мизофобией (навязчивым страхом загрязнения), и тогда пациенты сознательно подавляют нормальный позыв на стул, брезгуя пользоваться общественными туалетами, особенно на транспорте. У лежачего больного в стационаре, вынужденного пользоваться судном, добавляется и чувства стыда перед женским персоналом. Позыв на стул может неосознанно подавляться также из-за геморроя и анальных трещин, в том числе перенесенных в прошлом.

При тревожно-фобических расстройствах наблюдаются кишечные кризы. Они проявляются в метеоризме, громком урчании, спонтанных спастических, стягивающих, режущих болях в области живота или ощущениях жжения в кишечнике, воспринимаемых как резкие и интенсивные позывы на испускание газов или дефекацию, нередко с невозможностью освободить кишечник. Криз заканчивается многократным жидким стулом с последующим ощущением неполноты опорожнения кишечника, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием. Состояние может напоминать картину острого живота и квалифицируется как алекситимическая паническая атака, для которой характерно отсутствие признаков витального страха и малая выраженность нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Кризы чаще развиваются в метро и наземном транспорте, реже – на улице. Присоединяется тревожное ожидание приступа в неподходящем месте, человек боится оказаться вдали от туалета, испытывает страх опозориться, опасается заворота кишок и мучительной смерти. Пациенты перестают пользоваться общественным транспортом, перед выходом на улицу совершают ритуальное посещение туалета, стремясь полностью опорожнить кишечник, при выборе маршрута учитывают расположение общественных туалетов. Это ограничивает социальную активность человека и может помешать ему устроить свою личную жизнь.

У людей с ипохондрическим расстройством формируются сверхценные идеи предотвращения приступов или ликвидации недуга. Несмотря на вполне удовлетворительное состояние, они избегают различных нагрузок, устанавливают особый распорядок дня, регулярно принимают определенный препарат, соблюдают все более строгую диету, нарушение которой вызывает кишечный криз.

Боли приобретают четкую и стойкую локализацию, неизменный характер (режущие, давящие или тянущие). Пациенты с тревогой ожидают их, и, хотя боли возникают лишь при волнении, их нередко связывают с нераспознанным онкологическим заболеванием. Пациенты упорно обследуются, причем отрицательные результаты лишь усиливают их тревогу. Они подозревают, что врачи скрывают от них диагноз, ищут помощи у представителей парамедицины, занимаются самолечением, изучают медицинскую литературу.

Течение. У больных СРК часто выявляется наличие невропатии в детстве с эпизодическими реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами). Личностный преморбид включает стремление к власти, гиперсоциальность, пуризм, страх потери, тревожность, подозрительность и алекситимию. Характерен пассивно-оборонительный стиль поведения с тенденцией к самообвинению в условиях фрустрации. За маской сдержанности, упорядоченности и компетентности скрывается неуверенность и зависимость, беспомощная зависимость от сильных людей с оральными агрессивными желаниями, в которых пациенты отказывают себе. Им остается лишь заслуживать милость своего покровителя.

В течение длительного времени перед заболеванием эти люди переживают хроническую травмирующую ситуацию; для женщин это – неблагоприятные внутрисемейные отношения, для мужчин – сексуальная несостоятельность или конфликт с начальством. В этой ситуации у больных развивается дистимия с ухудшением настроения, ограничением социальных контактов, снижением аппетита и нарушением сна. На этом фоне дополнительная психотравма реактивирует симптоматику детской невропатии с болями в области толстого кишечника, поносами и запорами. К этим симптомам быстро присоединяются тошнота, рвота и боли в желудке.

Больные обычно попадают по поводу этих жалоб в инфекционные отделения с подозрением на дизентерию. После исключения этого диагноза больные многократно обследуются, у них развивается ипохондрический синдром, появляются панические атаки, усиливается депрессия. Больные жалуются на головокружение, головные боли по типу мигрени, сердцебиение и боли в области сердца, онемение конечностей, повышенную потливость, кожный зуд. У них повышается артериальное давление, отмечаются нейродермит и псориаз, у мужчин снижается потенция, у женщин нарушается менструальный цикл.

При хроническом течении у больных формируются канцерофобия и танатофобия (навязчивый страх смерти), появляются несвойственная им раньше требовательность, повышенная раздражительность, конфликтность. Обострение болей и поносы возникают в ответ на незначительные интеллектуальные и физические нагрузки, нарастает неврозоподобный астенический дефект. У многих пациентов из-за множественных страхов попасть в неловкую ситуацию, опозориться (к примеру, не удержать в присутствии других газы, или же опасениях общаться из-за громкого урчания в животе) отмечается склонность к социальной изоляции.

В связи с падением активности и работоспособности больные переходят на менее оплачиваемую работу вплоть до оформления инвалидности. Формирование психопатоподобного дефекта со странностями и чудаковатым поведением сопряжено с нелепыми и вычурными диетическими схемами и другими средствами самолечения (сильное, до образования кровоподтеков, надавливание или удар кулаком в области проекции боли, многочасовое пребывание в ванне с прохладной водой и т. п.).

Психодинамика. После прохождения оральной стадии ребенок открывает анальный эротизм, связанный со стимуляцией прямой кишки фекалиями. Если оральный эротизм зависел от присутствия груди, соски или разрешения сосать палец, то с удержанием кала и актом дефекации ассоциируется чувство независимости и самоконтроля.

Экскременты выполняют символическую роль подарка, который ребенок с гордостью преподносит матери, как она раньше дарила ему свою грудь. Поскольку во время приучения к горшку ребенка поощряют за дефекацию, кал уравнивается в своем значении с деньгами, которые можно обменять на другие блага. Задержка кала означает власть над матерью. Она может быть и местью ей за фрустрации.

У некоторых детей наблюдается страх провалиться в унитаз или быть съеденным появившимся оттуда монстром, который замещает более пугающую кастрационную тревогу по поводу генитальных эдиповых желаний. Ребенок, с ужасом наблюдающий исчезновение фекалий, боится, что его пенис может исчезнуть таким же образом.