Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Проведение курса занятий в групповой форме многократно повышает «пропускную способность» психотерапевта и позволяет использовать некоторые эффекты, присущие этой форме организации лечения.

Курс групповой психотерапии включает в себя вводное занятие, проводимое по формуле «психотерапевт – пациент», собственно групповые занятия, проводимые по формуле «психотерапевт – группа» либо «психотерапевт – группа – ситуация», на которых пациенты и овладевают основными психотерапевтическими техниками. Заключительные занятия, проводимые вновь по формуле «психотерапевт – пациент» или «психотерапевт – пациент – ситуация», служат тому, чтобы помочь пациенту приспособить освоенные им психотерапевтические техники к его поведенческим особенностям и нюансам его жизненных обстоятельств. Также на заключительных занятиях психотерапевт получает обратную связь от пациента и дает ему индивидуальные рекомендации по дальнейшему лечению и психопрофилактике.

Психотерапевтические группы в СПП могут быть изоморфными, то есть включающими в себя пациентов со сходной клинической симптоматикой, либо полиморфными, то есть состоящими из пациентов с различными клиническими формами невротических расстройств. Изоморфные группы в практическом плане, безусловно, более удобны для психотерапевта, так как ему в этом случае приходится ориентироваться на более или менее однородный запрос и имеется возможность организовать тематический цикл, акцент в котором будет сделан на техники, наиболее существенные и эффективные для коррекции конкретных нарушений. Исходя из статистических факторов, а также по признаку наличия специфических дезадаптивных динамических стереотипов, лежащих в основе различных клинических форм невротических расстройств, в СПП признано целесообразным выделение следующих изоморфных групп:

группа тревожно-фобических расстройств (включая соматоформные расстройства, но исключая социофобию);

группа социофобических расстройств;

группа депрессивных расстройств (включая расстройства адаптации);

группа неврастении;

группы зависимостей (нарушение пищевого поведения, курение, игромания, алкогольные проблемы).

Полиморфные группы представляют собой некоторую сложность в плане организации психотерапевтического материала. Каждое занятие здесь должно быть построено таким образом, чтобы пациенты с различными формами дезадаптивного поведения поняли значение и связь излагаемого психотерапевтом материала с собственной ситуацией и состоянием, а также смогли использовать предложенные психотерапевтом техники и упражнения с учетом своих индивидуальных особенностей и специфики своего состояния.

Проведение групповых занятий может строиться по открытому принципу, когда пациенты начинают проходить курс с любого из занятий и группа состоит как из вновь поступивших (разумеется, после предварительного «вводного занятия»), так и из тех, кто уже прошел различное количество занятий. Именно такая форма организации является, по нашему опыту, наиболее приемлемой для использования в стационаре. Также группы могут проводиться в закрытом режиме, когда сформированная группа на протяжении курса занятий не изменяется по составу.

Групповые занятия продолжаются по 1,5–2 часа и происходят с периодичностью 2–3 раза в неделю. Количество собственно групповых занятий в составе курса обычно составляет 10 сеансов. Количество индивидуальных занятий в составе группового курса составляет 2–4 сеанса, включая «вводное» и «заключительное» занятия.

В случае изоморфных групп количество индивидуальных занятий может быть снижено до двух. Кроме того, возможно проведение «марафонских групп», когда весь курс укладывается в 2–3 пятичасовых занятия, проводящиеся каждый день.

4. Виды психотерапевтических курсов

Необходимо учитывать, что структура организации психотерапевтического курса существенно меняется в зависимости от условий, в которых проходит терапия, – амбулаторный ли это прием или лечение в стационаре.

Психотерапия в амбулаторных условиях является на данный момент самой востребованной психотерапевтической услугой. Это связано с тем, что пациенты с пограничными психическими расстройствами, а тем более с дезадаптацией, еще не достигающей клинического уровня, обычно не готовы на длительный срок выпадать из социальной жизни, а именно этим для них обернулась бы госпитализация в стационар.

Проведение психотерапевтического курса амбулаторно имеет ряд преимуществ. Во-первых, пациент, продолжая обычное социальное функционирование, не получает статуса «больного» и не нарушает привычные ему жизненные стереотипы. Во-вторых, находясь в своей обычной среде, пациент получает возможность отрабатывать осваиваемые психотерапевтические техники in viva, приспосабливая их под нюансы текущих ситуаций, и в случае возникающих трудностей получать необходимые инструкции от врача. В-третьих, об эффективности лечения можно судить только по тому, насколько пациент оказывается адаптирован к своей «естественной среде», в которой ему и предстоит жить в дальнейшем (в случае стационарного лечения определить это достаточно трудно, а в случае амбулаторного приема это вполне очевидно).

Однако есть у амбулаторной психотерапевтической помощи и свои недостатки. Безусловным слабым местом амбулаторного лечения являются случаи, когда пациент находится в острой психотравмирующей ситуации, возможности адаптации к которой минимальны (ситуации с реальной угрозой для жизни и здоровья, ситуации оказания на пациента сильного социального давления значимыми персонами, суицидоопасные ситуации). Кроме того, есть и существенная организационная трудность. Человек погружен в свои заботы, у него много повседневных дел, могут возникать ситуации, когда он вынужден перенести встречу с психотерапевтом или не успевает выполнить «домашнее задание». В стационаре такие случаи исключены – добираться до врача не нужно, никаких планов, кроме медицинских назначений, у пациента в распорядке дня нет, да и для «домашнего задания» уйма свободного времени.

При проведении индивидуального курса в амбулаторных условиях каждая психотерапевтическая «сессия» посвящается одному значимому психическому механизму либо целому аспекту поведения. В ходе сессии врач собирает информацию об особенностях работы этого механизма у данного конкретного пациента. Затем психотерапевт сам поясняет рассматриваемый психический механизм (его действие, роль в развитии «симптомов»), а также существующие возможности его коррекции. Это можно назвать теоретической частью «сессии». На практической части «сессии» психотерапевт излагает одну или несколько соответствующих техник и помогает пациенту освоить необходимые навыки, которые репетируются прямо в ходе занятия. Количество осваиваемых техник определяется интеллектуально-мнестическими способностями пациента, а также его состоянием. В СПП обычным является объяснение одной, максимум 2–3 техник. Далее пациент получает «домашнее задание» и пояснения по его выполнению.

Рациональная структура индивидуального курса подразумевает то, что первые сессии будут посвящены техникам, которые дают максимально быстрый эффект в смысле улучшения субъективного самочувствия. Этот быстрый результат повышает мотивацию и заинтересованность пациента дальнейшими, более сложными темами.

В качестве базового индивидуального курса может быть использована следующая последовательность сеансов (это принципиальная схема, которая варьируется в зависимости от целого перечня самых разных факторов).

0. Вводное занятие

1. Первая сессия

Психический механизм: «Мышечное напряжение».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Напряжение через расслабление».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Напряжение через растяжение».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Напряжение – расслабление».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного упражнения и 1 раз – дополнительного.

2. Вторая сессия

Психический механизм: «Дыхание».

· Основная психотерапевтическая техника: упражнение «Дыхание на 10 счетов».

· Дополнительная психотерапевтическая техника: упражнение «Дыхание с удлиненными фазами».

· Бланк самоотчета: дневник выполнения упражнения «Дыхание на 10 счетов».

· Домашнее задание: ежедневное, в течение 10 дней, 3-5-разовое выполнение основного и дополнительного упражнений.

3. Третья сессия

Психический механизм: «Вегетативные реакции».