Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Принципиальная же схема такого вида дезадаптации состоит в следующем: существующие динамические стереотипы в какой-то момент времени начинают значимо блокировать реализацию потребностей по одной из ветвей «тенденции выживания» либо не позволяют, в силу собственной инерции, изменить внешние условия существования для реализации тех же самых частей инстинкта самосохранения.

Это прежде всего ситуации, когда пациент длительно живет в субъективно неудовлетворительных условиях, имея при этом объективную возможность их изменить (жизнь с сексуально или эмоционально не удовлетворяющим супругом, жизнь с пьющим супругом, наличие длительного социального конфликта и т. д.). Обычно пациенты в таких обстоятельствах пытаются, сохраняя существующие стереотипы поведения и, соответственно, ключевые внешние условия, добиться удовлетворения заблокированной части инстинкта самосохранения, что бывает просто принципиально невозможно.

Поэтому значительная часть психотерапевтического курса для таких пациентов должна быть посвящена аргументированной дискредитации подобной поведенческой стратегии и выработке линии поведения, направленной на изменение существующих внешних условий, либо на перестройку существующих стереотипов поведения, что должно привести к реализации заблокированных частей инстинкта самосохранения.

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 10–15 занятий.

В любом случае вне зависимости от варианта дезадаптации одной из важнейших задач психотерапевтического курса является задача овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, то есть установление таких сложных динамических стереотипов, которые позволят не только адаптироваться к текущей ситуации, но и сохранять адаптированность при изменении условий существования.

Эта цель редко бывает озвучена при обращении к психотерапевту, но обязательно должна быть поставлена врачом. Репрезентировать ее пациенту можно как «научение техникам, которые в дальнейшем позволят избежать возникновения внутренних проблем и возобновления невроза, а также помогут эффективно справляться с различными жизненными трудностями».

Достижение этой задачи может быть проверено только при катамнестическом наблюдении, что редко возможно в реальности, либо при наблюдении за пациентом в ходе поддерживающей психотерапии.

3. Формы психотерапевтических курсов

Курс психотерапевтических занятий может проводиться в индивидуальной или в групповой форме, возможны и их комбинации. При этом «вводное занятие» обязательно как для индивидуального психотерапевтического курса, так и в том случае, если последующая психотерапия будет проводиться в групповой форме. Только в случае последующего индивидуального курса психотерапевтом совместно с пациентом составляется индивидуальный план работы, а в случае группового курса психотерапевт дает пациенту указания и инструкции, как ему транслировать темы групповых занятий для личных целей.

Разумеется, индивидуальный курс является предпочтительным, однако загруженность психотерапевта не всегда позволяет ему заниматься с каждым пациентом отдельно. Впрочем, у группового курса есть и свои достоинства, и одним из главных является акцент на принципе «поведение в отношении поведения». Поскольку на группе обсуждаются одни и те же психические механизмы, но ситуации рассматриваются разные, слова психотерапевта о том, что психика функционирует по единым законам и, следовательно, может быть управляемой, приобретают особенный вес.

Индивидуальный психотерапевтический курс выстраивается врачом с учетом особенностей состояния и личности пациента и, безусловно, является самой эффективной формой работы. Обычная продолжительность курса в современных социально-экономических условиях и с учетом ориентации большинства пациентов на краткосрочные методы лечения составляет 8-12 сеансов, продолжающихся от часа до полутора. Занятия происходят с периодичностью 2–3 раза в неделю. Перерывы между сеансами не должны превышать 1–2 дней, но необходимы и имеют существенное значение, так как это время используется пациентами для самостоятельной отработки и закрепления освоенной психотерапевтической техники. В целом, курс может продолжаться до двух месяцев, но чаще хватает одного.

Индивидуальный курс начинается с «вводного занятия» и содержит:

. «сессии», когда психотерапевт проясняет для пациента основные психические механизмы, приводящие его к дезадаптации, и обучает его психотерапевтическим техникам, воздействующим на этот механизм;

. «практикумы», когда пациент совместно с психотерапевтом отрабатывает или иные техники в индивидуально-стрессовых условиях;

. «домашние задания», которые представляют собой отработку пациентом психотерапевтических техник в домашних условиях;

. «самостоятельные практикумы», во время которых пациент один использует психотерапевтические приемы, находясь в индивидуально-стрессовых условиях.

Заканчивается индивидуальный курс «заключительным занятием», в ходе которого психотерапевт подводит итог работе, проверяет степень понимания и овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, дает психопрофилактические и социальные рекомендации, отвечает на вопросы пациента и назначает в случае необходимости поддерживающую психотерапию.

«Сессии» обычно длятся 1–1,5 часа и начинаются с выяснения самочувствия пациента и происходящих в его жизни поведенческих изменений. Далее психотерапевт совместно с пациентом проверяет «домашнее задание» по бланкам самоотчета, позитивно подкрепляя успешно выполненные упражнения и проясняя возникшие трудности. После этого психотерапевт объясняет один из психических механизмов и обучает пациента соответствующей психотерапевтической технике. В заключение «сессии» пациенту объясняется новое «домашнее задание» и выдаются бланки самоотчета. В случае необходимости пациент получает инструкции по проведению «самостоятельного практикума».

Вариантом построения психотерапевтической «сессии» может быть использование актуального психологического материала, то есть психотерапевт излагает техники не в «плановом порядке», а в зависимости от того, какие дезадаптивные динамические стереотипы были актуализованы у пациента в предшествующие занятию дни. На «сессии» происходит проработка психологических механизмов буквально по «свежим следам». Коррекционные мероприятия, таким образом, идут почти что в режиме реального времени (при условии трех занятий в неделю), и психотерапевт излагает пациенту именно те техники, в которых тот нуждается в настоящий момент. И хотя каждое занятие будет посвящено только что пережитым и актуальным психологическим моментам, за 10–14 сеансов возможно достаточно полное изложение ключевых техник и достижение уже системных эффектов. Такой тип работы часто наиболее продуктивен и повышает степень мотивированности пациента, а также скорость усвоения им новых стереотипов поведения.

«Практикумы» длятся около двух часов, иногда – более. Они проводятся после того, как пациент в условиях «сессии» освоил соответствующую технику и был психологически подготовлен к осуществлению тех или иных действий психотерапевтического характера в индивидуально-стрессовых условиях. Во время «практикума» пациент совместно с психотерапевтом сталкивается с соответствующими стрессовыми условиями, психотерапевт в ходе этого столкновения поддерживает пациента, дополнительно инструктирует его и осуществляет запланированную психотерапевтическую интервенцию (позитивное подкрепление, редукцию вторичного драйва, парадоксальную самоинструкцию). По достижении результата психотерапевт формирует в «картине» пациента, по-прежнему находящегося в индивидуально-стрессовых условиях, «модуль», подкрепляющий и генерализующий вновь образованные динамические стереотипы.

Проведение курса занятий в групповой форме многократно повышает «пропускную способность» психотерапевта и позволяет использовать некоторые эффекты, присущие этой форме организации лечения.

Курс групповой психотерапии включает в себя вводное занятие, проводимое по формуле «психотерапевт – пациент», собственно групповые занятия, проводимые по формуле «психотерапевт – группа» либо «психотерапевт – группа – ситуация», на которых пациенты и овладевают основными психотерапевтическими техниками. Заключительные занятия, проводимые вновь по формуле «психотерапевт – пациент» или «психотерапевт – пациент – ситуация», служат тому, чтобы помочь пациенту приспособить освоенные им психотерапевтические техники к его поведенческим особенностям и нюансам его жизненных обстоятельств. Также на заключительных занятиях психотерапевт получает обратную связь от пациента и дает ему индивидуальные рекомендации по дальнейшему лечению и психопрофилактике.