Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Здесь еще нужно отметить, что на определенном этапе работы, по мере овладения собственным поведением, пациент, как правило, сам достраивает для самого себя и для психотерапевта «картину болезни» – в той ее части, где она не была доступна исследованию изначально. Когда пациент начинает понимать, что и как происходит с ним в тех или иных ситуациях, он уже и сам видит провоцирующие стимулы, собственные ошибки, какие-то свои внутренние, прежде не осознаваемые конфликты и желания. Теперь это уже не нужно из него «тянуть», он рассказывает об этом сам.

Разумеется, психодиагностическая часть в данном разделе не описывается, поскольку вопросы психотерапевтической диагностики (по сути – психопатологии в пограничной психиатрии) являются отдельной темой. Здесь речь пойдет именно об организации психотерапевтического процесса.

1. Вводное занятие

Вводное занятие предваряет и подготавливает проведение психотерапевтического курса. Однако этот первый психотерапевтический сеанс имеет самостоятельное значение для коррекции существующей дезадаптации. Вводное занятие является наиболее ответственной частью психотерапевтического лечения, можно сказать, что оно одно стоит половины психотерапевтического курса. От его успешности или неуспешности зависит степень мотивированности пациента на продолжение психотерапии, а также уровень его доверия психотерапевту как специалисту.

Необходимо понимать состояние человека, пришедшего на терапию: его что-то мучает, но что именно, он сказать не может, и не потому, что не хочет, а потому, что не знает, в чем именно его проблема заключается. С другой стороны, он и не горит желанием что-либо рассказывать психотерапевту, потому что человек, который сидит напротив, воспринимается пациентом в данном случае не как врач, к великому сожалению, а как исповедник. В общем, первая проблема – это «безгласность» или «безголосность» пациента.

При этом пациент, как уже было сказано, приходит со страданием, которое есть следствие его проблемы, но не с проблемой как таковой. То есть у пациента, как правило, есть некое «содержание», которое он при определенных условиях готов изложить психотерапевту. Однако психотерапевта это содержание пока интересует только как фабула базового состояния пациента. Именно на этот вопрос психотерапевт ищет ответа в течение первого занятия – что с пациентом? Что у пациента? – это его интересует в последнюю очередь.

Но сам пациент если и готов о чем-то рассказывать, то о том, что у него, а не с ним. Эта разница интенций пациента и психотерапевта и составляет, если так можно выразиться, всю «драматургию» первого занятия. Но прежде чем перейти к освещению этого вопроса, необходимо сказать о целях, которые преследует психотерапевт во время первого психотерапевтического сеанса.

Целями вводного занятия являются:

1) Установление доверительного контакта с пациентом. Выполнение этой задачи вообще является лимитирующим, хоть и недостаточным условием для успешности дальнейшего лечения. Установление такого контакта возможно только при достаточно высоком уровне эмпатии, заинтересованности, доброжелательности, социальной и профессиональной компетентности психотерапевта, которые последний проявляет на протяжении всего занятия.

2) Выяснение причин, механизмов и содержания психической дезадаптации, что по сути дела является главным этапом психотерапевтической диагностики. Психотерапевт должен сформировать своего рода «карту пациента», которая складывается, во-первых, за счет анализа его поведения (по всем аспектам поведения), во-вторых, за счет определения содержательного и динамического ракурсов его поведения (господствующие доминанты и системообразующие динамические стереотипы), в-третьих, за счет анализа работы его «тенденции выживания» (индивидуальная, групповая и видовая составляющие).

3) Выяснение сопутствующих генетических, соматических, биологических и социальных факторов, могущих играть существенную роль в патогенезе состояния. Эта задача во многом схожа с процессом сбора клинического анамнеза в психиатрии. Кроме того, должны быть исследованы имеющиеся у пациента медицинские документы (медицинские заключения, данные инструментальных и лабораторных исследований), необходимые для выявления роли соматического фактора в развитии актуального состояния пациента.

4) Снижение интенсивности существующей невротической доминанты пациента, действие которой проявляется прежде всего в эмоциональном напряжении и фиксации переживаний пациента на невротическом симптоме или психотравмирующей ситуации. Обычно степень эмоциональной напряженности пациента, впервые приходящего на прием к психотерапевту, очень высока. Если не добиться ее снижения в ходе первого же сеанса, обычно трудно рассчитывать на активное участие со стороны пациента в дальнейшем психотерапевтическом процессе, на соблюдение им рекомендаций психотерапевта да и вообще на продолжение курса лечения.

5) Создание новой доминанты, направленной на достижение субъективно удовлетворяющего качества жизни (мотивация пациента на дальнейшее психотерапевтическое лечение). Психотерапевт должен сформировать у своего пациента доминанту психотерапевтического процесса, которая по своей силе и сложности обладала бы конкурентными свойствами по отношению к невротической доминанте пациента. Только это позволит в дальнейшем организовать активность пациента в направлении лечения.

6) Создание репрезентации в «картине» пациента, соответствующей новой доминанте (желанию пациента активно участвовать в психотерапевтическом процессе). В доступной для пациента форме излагается план лечения, коротко представляются методы лечения, а также ставятся первоочередные задачи (определяются психотерапевтические мишени – дезадаптивные стереотипы, подлежащие редукции). В общих чертах описывается динамика прогнозируемых изменений.

Учитывая сложность той ситуации, в которой оказался пациент (а ситуация психотерапевтического сеанса для него новая, необычная и уже потому стрессовая), а также принимая во внимание его «амбивалентность» (желание получить помощь и нежелание «раскрываться» перед незнакомым человеком), необходимо с самого начала правильно структурировать беседу.

Заполнение амбулаторной карты (или выполнение записи в истории болезни) может быть очень хорошей формой наладить первый психотерапевтический контакт с пациентом, а также является прекрасной возможностью получить самый широкий спектр информации о нем. Обычные графы – ФИО, возраст, семейное положение (первый/второй брак и др.), дети, образование, место работы, обращение за медицинской помощью и т. д. – могут стать хорошим предлогом, чтобы ненавязчиво поговорить с пациентом о его жизни, нащупать проблемные точки, понять, в каком положении он сейчас находится. Заинтересованные «уточняющие» вопросы психотерапевта по каждой из этих граф, с одной стороны, демонстрируют пациенту, что врач небезразличен к нему, к его жизни, а с другой стороны, раскрывают для врача «картину жизни» пациента (так сказать, декорации в которых разворачивается невротическое расстройство).

После наступает период определения «жалоб» пациента. Обычно пациенту трудно самостоятельно определить свое состояние, рассказать о нем, поэтому психотерапевт может подсказывать (превращая, разумеется, эту беседу не в допрос, а в заинтересованный диалог). Жалобы следует группировать:

· тревожный регистр – внутреннее напряжение, тревога, чувство беспокойства, конкретные страхи, навязчивые состояния и др.;

· депрессивный регистр – сниженное настроение, подавленность, чувство тоски, плаксивость, утрата смысла жизни, суицидальные мысли и др.;

· агрессивный регистр – раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и др.;

· апатический регистр – утрата интересов, уныние, чувство безразличия, утрата чувства удовольствия и др.;

· астенический регистр – слабость, общее бессилие, усталость от слабости и др.;

· вегетативные жалобы – сердцебиение, головокружение, головные боли, подъемы артериального давления, потливость, одышка, чувство удушья (нехватки воздуха), тошнота, нарушения стула, состояние аппетита, судороги, симптомы, связанные со спазмическими явлениями гладкой мускулатуры и др.;

· психосоматические заболевания[508] – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, нейродермит, астма, остеохондроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.;

· нарушения сна – трудность засыпания, ранние или ночные пробуждения, кошмарные сновидения и др.;