Психические расстройства при эпилепсии - Борис Казаковцев

Парциальные припадки как условный критерий благоприятного течения болезни во взрослой популяции больных эпилепсией, по данным В. Conde и соавт. (1997), составляют 58,9 %, а по данным V. Sander и соавт. (1997) – 55,1 % от общей совокупности типов припадков. В детской популяции больных эпилепсией установлено 50 % синдромов «с определенной локализацией» (М. Endziniene и соавт., 1997). Отмечается, однако, что и при так называемой благоприятной парциальной эпилепсии детского возраста «когнитивный дефицит» имеет место в 30 % случаев (Н. Mayer и соавт., 1997).

Парциальные припадки с вторичной генерализацией, которые, вероятно, следует в основном относить к критериям среднего темпа прогредиентности эпилептического процесса, т. е. по принятой нами терминологии – типу течения эпилепсии с отставленной экзацербацией, – отмечены A. Quattrini и соавт. (1997) в 64,6 % случаев из амбулаторной популяции взрослых больных эпилепсией.

Факторы, которые могут подразумеваться в качестве причины «неподатливости» болезни, встретившейся в 37 % случаев в популяции из 2861 пациента, обследованной в специализированной клинике эпилепсии, J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) считают неясными. Первично генерализованные припадки в общей популяции амбулаторных больных эпилепсией по одним данным составляют 34,1 % (Е. Centurion и соавт., 1997), по другим – более 50 % (М. Donaldo и соавт., 1997).

С одной стороны, отмечено, что число случаев резистентной эпилепсии, составлявшее в 60–70 годы более 40 %, в 1990-е годы как будто снизилось до 25–30 % (L. Mouzitchouk и соавт., 1997). Однако в то же время во взрослой популяции больных с резистентной эпилепсией, по сообщению М. С. Picot и соавт. (1997), больные с частотой припадков более одного в день составляют 15 %, более одного в месяц – 36 %, а 18 % имеют status epilepticus. Кроме того, по данным V. Sander и соавт. (1997), генерализованные припадки имеют место у 34,9 % больных эпилепсией детей, но при этом резистентность к противоэпилептической терапии отмечается у них в значительно меньшем числе случаев (5,3 %), чем у взрослых.

Разнообразие подходов к оценке прогноза при эпилепсии в ходе эпидемиологических исследований можно видеть также из следующих сопоставлений.

В Индии, где распространенность эпилепсии в населении высока, в ходе проведенного в 1993–1995 годах эпидемиологического исследования было выявлено значительное в общей популяции больных эпилепсией содержание случаев первично генерализованной тонико-клонической эпилепсии-55,5 % (P. Satischandra и соавт., 1997). В условиях же прохождения пациентов с 1990 года в течение ряда лет через университетскую клинику во Франции (проспективное исследование) этот процент оказался значительно более низким – 21 (F. Semah и соавт., 1997). Наконец, ретроспективное когортное исследование, проведенное в 1995 году и включавшее всех детей с эпилепсией, родившихся и живших с 1985 по 1994 год в западной части Словакии (n=78), выявило наличие генерализованных припадков у 44,9 % из них, что может свидетельствовать в целом о значительной прогредиентности заболевания у детей в возрасте до 10 лет.

Из 494 детей с вновь установленным диагнозом эпилепсии в 7,9 % случаев была выявлена задержка психического развития (W. Т. Arts и соавт., 1997). Отмечено также, что «когнитивный дефицит» в половине амбулаторных случаев (n=469) сохраняется у детей и подростков после успешно проведенного лечения пароксизмальных расстройств (Н. Mayer и соавт., 1997).

Для поиска общих мер профилактики возникновения и развития эпилепсии непреходящее значение имеют данные о ее этиологии, полученные на невыборочных популяциях.

По данным М. Endziniene и соавт. (1997), «врожденные причины» имеют место у 18,8 % детей с эпилепсией в возрасте от 0 до 15 лет, «перинатальные» – у 15,3 %, «травмы» – у 2,6 %, нейроинфекции – у 2,4 % детей. V. Sander и соавт. (1997) полагают, что перинатальные повреждения мозга как причина эпилепсии у детей имеют место у 48,4 % пациентов. «Семейную историю эпилепсии с первой и второй степенью родства» P. Satischandra и соавт. (1997) выявили в 13,7, а А.-Н. М. Shawki и соавт. (1997) – в 21,5 % случаев в общей популяции больных. G. R. Khamitova и соавт. (1997) отмечают, что прогредиентное течение эпилепсии у детей, проживающих в регионах с «загрязнением окружающей среды», имеет место в 1,9 раза чаще, чем в контрольной группе. М. Endziniene и соавт. (1997) и Н. Velickov и соавт. (1997), изучавшие популяции детей в возрасте до 15 лет и до 10 лет соответственно, считают, что более чем в половине случаев этиология эпилепсии не может быть установлена.

Исследования качества жизни больных эпилепсией имеют отношение к установлению критериев социального прогноза. По данным G. Baker и соавт. (1997), более 30 % из 186 пациентов с данным заболеванием в возрасте 60 лет и старше сообщали, что эпилепсия влияет на их «социальное функционирование, самоуважение и общее здоровье». В исследованной группе, охватывающей всех финских детей, родившихся в 1987 г., U. Seppala (1997) рассматривает эпилепсию как болезнь, оказывающую значительное влияние на качество жизни детей и их семей.

Терапевтическому прогнозу при эпилепсии в последнее десятилетие уделяется достаточно внимания. Это можно видеть, например, по объему материала по проблеме резистентной эпилепсии, представленного на 22-м Международном конгрессе по эпилепсии 1997 года. J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) основными причинами недостаточной «податливости» эпилепсии считают отказ пациентов от лекарственной терапии, использование традиционной медицины и нерегулярность лечения.

По частоте применения используемые в популяции противоэпилептические средства Е. Centurion и соавт. (1997) распределяют следующим образом: карбамазепин, дифенин, фенобарбитал, вальпроат натрия. По сообщению G. Baker и соавт. (1997), более половины пожилых больных эпилепсией принимают фенитоин и карбамазепин. По результатам исследования, проведенного J. Cloyd и соавт. (1997), 10,8 % из 30929 резидентов старше 65 лет принимают один или более противоэпилептических препаратов. При этом лица в возрасте от 65 до 74 лет принимают их достоверно чаще, чем лица более старших возрастных групп. В общей популяции больных эпилепсией М. Donaldo и соавт. (1997) находят 74 % пациентов, которые лечатся преимущественно с использованием монотерапии. Во взрослой популяции М. С. Picot и соавт. (1997) наблюдают иные соотношения: третья часть пациентов получают битерапию, а третья часть – 3 или более противоэпилептических препаратов. По данным А.-Н. М. Shawki и соавт. (1997), из общего числа детей школьного возраста (от 6 до 14 лет), больных эпилепсией, только 28,2 % принимают противоэпилептические средства.

Следует отметить, что специальные исследования, посвященные собственно изучению распространенности эпилептических психозов и сопутствующего им слабоумия, весьма редки. По существу, можно указать лишь на два из них, опубликованные сравнительно недавно. Это работа В. Милева и Р. Кировой (1982), в которой в масштабе Болгарии полностью исследована популяция больных эпилепсией, одновременно находившихся на диспансерном психиатрическом наблюдении, и работа швейцарских авторов К. W. Bash и P. Mahnig (1979, 1984), основанная на результатах сплошного исследования больных эпилепсией (n=203), поступавших в университетскую психиатрическую клинику в Берне на протяжении десяти лет.

Оба исследования, базирующиеся одно на материале амбулаторного, другое на материале стационарного психиатрического наблюдения больных, выгодно отличаются от многих работ, недостаточно корректных в плане обеспечении результатов эпидемиологического исследования. Последнее обусловлено, на наш взгляд, узостью цели исследования, когда распространение какого-либо явления, например, отдельного вида или признака психопатологических расстройств, изучается в той или иной ограниченной определенными рамками популяции. Исследуется, например, лишь та или иная группа психозов, преимущественно аффективных или бредовых, «эпилептических» или «шизофреноподобных», транзиторных или хронических и др., и на основании данных о малой распространенности этих групп психических расстройств формулируется вывод о малой распространенности психических (психопатологических) расстройств при эпилепсии вообще.

Другой пример. Для исследования избирается группа больных с небольшой продолжительностью эпилептической болезни. В результате этого что в клинической картине заболевания признаки психоза и слабоумия могут отсутствовать или быть редкими. В конечном итоге формулируется неправильное заключение о наличии терапевтического патоморфоза заболевания в целом, об улучшении долгосрочного прогноза при нем и др.

В отличие от подобного рода исследований, адекватность эпидемиологического изучения больных с эпилептическим психозом и эпилептическим слабоумием выше названными авторами проявляется в том, что ими, во-первых, используется метод сплошного исследования, и, во-вторых, одновременно изучаются все наличествующие на период обследования психопатологических расстройства.