Психические расстройства при эпилепсии - Борис Казаковцев

Данные о характере психических расстройств в обследованной группе пациентов свидетельствуют о достаточно широкой распространенности психозов и слабоумия среди больных эпилепсией. Признаки психоза в целом отмечались в 64,1 % случаев (329 больных) (1,5 на 1000 населения), признаки слабоумия – в 51,8 % случаев (265 больных) (1,2 на 1000 населения). (Здесь и далее приведены данные из расчета на взрослое население административного района).

С учетом же вариантов сочетания психоза и слабоумия оба синдрома в совокупности были отмечены в 74 % обследованных случаев болезни (383 больных) (1,8 на 1000 населения).

В целях общей характеристики обследованной группы больных эпилепсией, состоящих под наблюдением участкового психиатра, представляет также интерес привести следующие данные.

Отсутствие у пациентов каких-либо психических расстройств на период обследования было отмечено нами лишь в 4,5 % случаев (23 больных) (0,1 на 1000 населения). Непсихотические психические расстройства или «изменения личности» без признаков психоза и слабоумия наблюдались в 20,7 % случаев (106 больных) (0,5 на 1000 населения), психозы без слабоумия – в 23,1 % случаев (118 больных) (0,6 на 1000 населения), психозы в сочетании со слабоумием – в 41,1 % случаев (210 больных) (1,0 на 1000 населения), слабоумие без психоза – в 10,6 % случаев (54 больных) (0,25 на 1000 населения).

Перечисленные данные свидетельствуют о том, что простая констатация психических нарушений при эпилепсии в отчетах психоневрологических диспансеров недостаточна не только для прогноза, но и для планирования работы психиатрической службы.

Подтверждением этому могут служить также данные S. M. Al Deeb (1997) о направлении в психиатрические больницы лишь некоторых «запущенных» больных, в большинстве своем скрываемых семьями из страха их отрицательного влияния на вступление в брак других членов семьи. Примечательно и высказывание Е. Н. de Graaf и соавт. (1997) о том, что оценка распространенности психопатологических расстройств при эпилепсии зависит от использования различных диагностических инструментов.

С учетом приведенных нами данных предполагалось, что в случае подтверждения в ходе эпидемиологического исследования наличия достаточно большой доли в структуре психических расстройств при эпилепсии психопатологических форм с аффективными и кататоническими проявлениями может возникнуть необходимость разработки подходов к более дифференцированной оценке психического состояния наблюдаемых психоневрологическими диспансерами больных эпилепсией в целом.

Полученные нами данные о наличии в группе больных с проявлениями психоза 35,3 % случаев с преимущественно аффективными, 34,9 % случаев с преимущественно бредовыми расстройствами и 29,8 % случаев с полиморфными психотическими расстройствами с кататоническими включениями позволили не только установить факт почти равномерного распределения в популяции больных эпилепсией трех основных регистров продуктивной психопатологической симптоматики, но также предположить, не является ли этот факт отражением возможной связи между процессами, лежащими в основе существования того или иного темпа прогредиентности заболевания, с одной стороны, и возрастным фактором – с другой.

Подробному рассмотрению данного вопроса посвящены соответствующие главы. Здесь же, в плане рассмотрения наиболее общих закономерностей течения эпилептической болезни, мы полагали уместным лишь сопоставить возраст больных с выявленными у них на период обследования основными клиническими синдромами.

Прежде чем представить результаты собственных исследований в этом направлении, целесообразно, по-видимому, привести краткий обзор данных литературы последних лет, относящихся к общей возрастной динамике эпилепсии и подтверждающих наше положение о том, что суммарные данные, без дифференциации всей совокупности случаев болезни по типам течения, практически не имеют прогностического значения.

На материале, полученном J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) при обследовании значительного числа пациентов (n=2861) в специализированной клинике, показано, что лучше поддаются лечению «более молодые или более старые пациенты». Из 2251 больных эпилепсией в общей популяции К. Smith и соавт. (1997) в 51,9 % случаев отмечают начало болезни в возрасте до 20 лет. Е. Centurion и соавт. (1997) отмечают, что, по данным протоколов диагностики и лечения, из общей популяции амбулаторных пациентов (n=2115) в 70,3 % случаев первый припадок может быть зарегистрирован у больных в возрасте до 19 лет. По наблюдениям D. Milevska и соавт. (1997), у 73,4 % пациентов (n=249) с простыми парциальными припадками болезнь начинается в возрасте до 15 лет, и припадки и эпилептиформные изменения на ЭЭГ у них более часты, чем у пациентов с более поздним началом эпилепсии. М. Donaldo и соавт. (1997) на аналогичной популяции больных устанавливают, что у 59 % пациентов первый припадок возникает в возрасте до 10 лет.

По данным М. С. Picot и соавт. (1997) и A. Quattrini и соавт. (1997), средний возраст у больных в начале болезни был достоверно более молодым при резистентной эпилепсии.

Определенный интерес если не для клинического прогноза, то в плане подтверждения факта увеличения заболеваемости эпилепсией по мере приближения больных к пубертатному периоду представляют возрастные данные о статистически достоверных (р < 0,05) различиях в распространенности эпилепсии у детей, приведенные Н. Velickov и соавт. (1997): 9,0 на 1000 в возрасте от 7 до 10 лет, 7,4 на 1000 в возрасте от 4 до 6 лет и 3,7 на 1000 в возрасте от 1 до 3 лет.

В ходе наших исследований, в частности, было установлено, что на определенном этапе онтогенеза, в среднем после первых 30 лет жизни у части больных эпилепсией происходит качественное изменение тяжести проявлений психических расстройств. Если у больных с явно выраженной тенденцией к прогрессированию заболевания в первые три десятилетия жизни достоверно преобладают непсихотические формы (так называемые изменения личности без признаков деменции), то в более поздние возрастные периоды устанавливается статистически достоверное преобладание признаков сочетания психоза и деменции. В то же время нами не было выявлено достоверных возрастных различий в клинической картине болезни в группе больных, не обнаруживающих каких-либо психических расстройств, а также в группе больных с психозом без признаков деменции и в группе больных с деменцией без психотических проявлений.

Мы полагали возможным интерпретировать эти данные как то, что «изменения личности» и комплекс «психоз-слабоумие» относятся к признакам движения эпилептического процесса. В то же время продолжительное отсутствие «изменений личности», длительное существование психоза (преимущественно аффективного регистра) без признаков деменции, а также длительное существование деменции без признаков психоза («простой тип деменции») скорее можно отнести к признакам известной стабилизации эпилептического процесса.

При анализе данных, полученных нами в ходе эпидемиологического исследования, подтвердилось также предположение о том, что у больных эпилепсией в каждом отдельном случае заболевания, независимо от его продолжительности, скорее всего может оказаться устойчивой одна из форм течения психоза. Исследование показало, что преобладание транзиторной формы течения эпилептического психоза имеет место у пациентов в 34,7 % случаев (115 больных) (0,53 на 1000 населения), приступообразной – в 39,3 % случаев (129 больных) (0,59 на 1000 населения), хронической – в 26 % случаев (85 больных) (0,39 на 1000 населения) эпилепсии, протекающей с психотическими расстройствами.

Особый интерес в плане подтверждения предположения о существовании смены синдромов в структуре негативных психопатологических расстройств при эпилептической болезни представляют установленные нами показатели распространенности стадий формирования эпилептической деменции в обследованной популяции больных.

На период обследования 265 случаев эпилепсии с наличием признаков деменции стадия формирования эпилептической деменции с преобладанием аффективных расстройств объединяла 22,2 % случаев (59 больных) (0,27 на 1000 населения), стадия формирования эпилептической деменции с преобладанием расстройств мышления – 60,5 % случаев (160 больных) (0,74 на 1000 населения), стадия формирования эпилептической деменции с наличием признаков тотального слабоумия – 17,3 % случаев (46 больных) (0,21 на 1000 населения), что в общем соответствует бытующему среди психиатров мнению о преобладании «вязкого типа» больных эпилепсией, по сравнению с больными, характеризующимися «огневой возбудимостью».

Существенно важным для уточнения места психоза в ряду психических расстройств при эпилепсии нам также представлялся факт выявления статистически достоверных различий между продолжительностью болезни в группах больных с психозом и без психоза.