Психические расстройства при эпилепсии - Борис Казаковцев

Существенно важным для уточнения места психоза в ряду психических расстройств при эпилепсии нам также представлялся факт выявления статистически достоверных различий между продолжительностью болезни в группах больных с психозом и без психоза.

Нами было, в частности, с достоверностью установлено, что в группе больных, на период обследования обнаруживающих признаки психоза, преобладает продолжительность болезни более 15 лет. С учетом того, что эти данные были получены в ходе эпидемиологического исследования, можно считать, что эпилептические психозы являются если не обязательным, то весьма частым проявлением (этапом) эпилептической болезни, а отнюдь не эксквизитной и тем более не чужеродной для нее клинической формой.

Сопоставляя все перечисленные выше обстоятельства с датированным началом века указанием В. П. Сербского (1906) на возможность «благоприятного исхода у 30–40 % всех вновь заболевших душевными расстройствами», данными современных бюро медико-социальной экспертизы, устанавливающих инвалидность при эпилепсии в 60–70 % случаев, а также данными психоневрологических диспансеров, диагностирующих психозы и слабоумие по меньшей мере у каждого второго взрослого больного эпилепсией, мы полагали необходимым привести некоторые общие сведения о фактическом распределении рассматриваемой популяции больных по уровням социально-трудовой адаптации.

Из 511 обследованных больных, проживающих в одном административном районе, у 132 (25,8 %) возраст на период обследования составлял от 16 до 29 лет, у 91 (17,8 %) – от 30 до 44 лет, у 288 (56,4 %) – старше 44 лет.

При этом не имели образования 50 (9,6 %) больных, закончили вспомогательную школу 18 (3,5 %), получили начальное образование 68 (13,3 %) больных. Наибольшее число больных имели неполное среднее образование – 207 (40,5 %). Полное среднее образование получили лишь 62 (12,1 %), закончили профтехучилище 50 (9,6 %), средние специальные учебные заведения 45 (8,8 %) больных. Неполное высшее образование имели 3 (0,8 %) больных, высшее образование – 8 (1,6 %) больных.

Таким образом, по приведенным нами эпидемиологическим данным, лица со средним, специальным средним и высшим образованием в общей популяции наблюдающихся у психиатров взрослых больных эпилепсией составляют 33,1 %. Если к этому прибавить 40,5 % лиц с неполным средним образованием, то утверждение Е. Н. de Graaf и соавт. (1997) о беспомощности больных эпилепсией в учебе, по-видимому, следует признать излишне категоричным.

До наступления инвалидности из наблюдавшейся нами популяции пациентов были заняты интеллектуальными видами труда только 89 (17,4 %), большинство же из них занимались квалифицированным физическим трудом – 259 (50,8 %) больных. Неквалифицированный труд выполняли 82 (16 %), нигде не работали 81 (15,8 %) больных.

Инвалидность в данной совокупности больных эпилепсией, длительно состоящих на психиатрическом диспансерном наблюдении, на момент обследования была установлена в 61,6 % случаев (315 больных) (1,45 на 1000 населения). Еще большую распространенность имела инвалидность в группе больных с проявлениями психоза – в 72 % случаев (237 больных) (1,09 на 1000 населения) и еще большую – в группе больных с признаками деменции: в 91,7 % случаев (243 больных) (1,12 на 1000 населения).

Следовательно, в общем числе одновременно наблюдаемых психиатром больных эпилепсией полностью трудоспособными можно считать только 38,4 % из них.

Если учесть, что трудовая занятость в общей популяции больных эпилепсией (включающей и наблюдающихся неврологом) составляет, по данным М. Pfaffl in и соавт. (1997), 44 %, то наши данные и данные этих авторов, вероятно, нельзя считать сопоставимыми.

Отмеченные выше соотношения продуктивных и негативных психопатологических расстройств были расценены нами как указание на необходимость поиска критериев трудового прогноза в общих структурно-динамических характеристиках психопатологических расстройств при эпилепсии.

Если отсутствие психических расстройств (у 23 больных) и наличие изменений личности без признаков психоза и деменции (у 106 больных) объяснялись благоприятным течением процесса, то данные о почти равномерном распределении признаков деменции без психоза среди больных с типом течения болезни, для которого характерна отставленная экзацербация процесса (у 23), и больных с неблагоприятным течением заболевания с самого его начала (у 32) подтверждают возможность существования так называемой простой формы эпилептического слабоумия.

В ходе эпидемиологического анализа психических расстройств при эпилепсии мы еще раз убедились в недостаточности информации, которую в плане трудового прогноза представляют указания лишь на существование форм течения эпилептического психоза. В частности, было установлено, например, что статистически достоверные различия в числе случаев полной трудоспособности и числе случаев установления I и II групп инвалидности имеют место лишь между транзиторными и хроническими психотическими расстройствами.

Нами было установлено также, что более дифференцированные данные, пригодные для использования в качестве маркеров типа течения эпилептического процесса при вынесении в том числе экспертного заключения о сохранении или утрате трудоспособности, могут быть выявлены при анализе структурных особенностей продуктивных психопатологических синдромов: преобладание аффективных расстройств, наличие кататонических расстройств и др… В частности, полностью трудоспособными достоверно чаще, чем при других клинических формах, признаются пациенты в случаях преобладания в структуре психоза аффективных расстройств. Напротив, инвалидность II группы чаще устанавливается в случаях преобладания у пациентов бредовых и полиморфных психотических расстройств с кататоническими включениями. Инвалидность I группы чаще, чем при других формах психоза, устанавливается при большей представленности в его клинической картине кататонических проявлений.

Выявленные нами клинические различия в характере негативной психопатологической симптоматики соответствуют лишь более частому установлению I группы инвалидности при развитии у больных выраженного мнестико-интеллектуального дефекта. В связи с этим нами специально был рассмотрен фактический уровень трудовой адаптации больных и инвалидов.

Оказалось, что наличие или отсутствие психотических расстройств на стадиях формирования эпилептической деменции не имеет существенного значения для характера трудового устройства больных. В тех и других случаях уровень трудовой адаптации в целом оказывается достоверно более низким, чем у больных с эпилептическим психозом без признаков деменции.

Вместе с тем было установлено, что между группами больных с наличием и отсутствием эпилептического слабоумия существуют статистически достоверные различия не только по числу случаев трудового устройства больных в обычных и специально созданных условиях производства, но также по числу случаев незанятости больных в труде.

Подобное сглаживание различий в характере трудоустройства между больными с психозом и без психоза на стадиях формирования эпилептической деменции может, на наш взгляд, происходить в целом в связи с угасанием остроты психотической симптоматики. С другой стороны, значительное число (более половины) нетрудоустроенных больных на этих стадиях эпилептической болезни указывает на необходимость уточнения критериев оценки остаточной трудоспособности у этих больных и, соответственно, разработки более дифференцированных трудовых рекомендаций больным при экспертном освидетельствовании на предмет установления группы инвалидности.

Таким образом, приведенные в настоящей главе данные подтверждают ту высказываемую рядом авторов точку зрения, согласно которой с использованием эпидемиологических методов исследования можно наиболее полно изучить весь спектр проявлений болезни, характер ее исхода, оценить фактический риск развития тех или иных проявлений заболевания, а также верифицировать правильность научных гипотез (П. Г. Мецов и соавт., 1984; М. Shepherd, 1984).

Результаты проведенного нами эпидемиологического исследования не только показывают значительную распространенность эпилептических психозов и эпилептической деменции, но также представляют достаточно данных для того, чтобы считать продуктивные психопатологические расстройства при эпилепсии почти обязательным этапом развития этой болезни. Подтверждается, следовательно, также положение Н. М. Жарикова (1977) о том, что «изучение динамики болезни на популяции» дает «наибольшие возможности для выявления патогенетических факторов».

Выявленное в ходе эпидемиологического анализа определяющее значение для прогноза трудоспособности продуктивных и негативных психопатологических расстройств в популяции больных эпилепсией с длительными сроками течения болезни свидетельствуют об актуальности поставленных нами исследовательских задач и особенно подчеркивает необходимость поиска критериев дифференцированной оценки трудоспособности больных с данной патологией.