Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

латерального удерживателя надколенника и фасции голени кнаружи от связки надколенника. Вопреки данным: ранних, менее тщательных исследований, сухожильные волокна этой передневнутренней половины мышцы прикрепляются не к надколеннику, а в области коленного сустава пли несколько выше него [85].

Сухожильные волокна задненаружной части напрягателя широкой фасции объединяются с волокнами продольного среднего слоя широкой фасции (подвздошно-большеберцового факта). Этот фиброзный пучок в дистальном отделе прикрепляется к латеральному бугорку большеберцовой кости, однако некоторые волокна, идущие от его глубокой поверхности, отходят и прикрепляются к латеральному мыщелку и шероховатой линии бедра. Натяжение этого пучка (среднего слоя широкой фасции) приводит к напряжению подвздошно-большеберцового тракта, что можно видеть на всем его протяжении до латерального бугорка большеберцовой кости. Однако некоторая часть усилий теряется из-за фасциального прикрепления к бедренной кости [85].

Сухожильные волокна верхней части большой ягодичной мышцы также входят в состав подвздошно-большеберцового тракта в виде поверхностного слоя косых переплетающихся волокон [85].

Напрягатель широкой фасции — это относительно небольшая позотоническая мышца. Ее масса равна примерно половине таковой малой ягодичной мышцы и одной четверти средней ягодичной мышцы [48].

Среди вариантов развития этой мышцы отмечается ее дополнительное ответвление к паховой связке. Иногда ее волокна смешиваются с волокнами большой ягодичной мышцы, образуя единую мышечную массу подобно дельтовидной мышцы плеча [11]. Было описано врожденное отсутствие этой мышцы у членов одной семьи [70].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Напрягатель широкой фасции показан в передней проекции [3, 6, 76], на срезе [89], в передней проекции вместе с сосудами и нервами [92] и вместе с малой ягодичной мышцей [80]. Мышца видна сзади на срезе [90] и вместе с малой ягодичной мывшей [81], а также в боковой проекции [34]. Мышцу идентифицировали па панной серии срезов [20] и на трех поперечных срезах бедра [79], а также на одном уровне [36]. Контуры мышцы можно видеть на фотографиях [2, 35, 65]. Места ее прикрепления обозначены у переднего отдела гребня подвздошной кости [37, 78].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Напрягатель широкой фасции иннервируется ветвью верхнего ягодичного нерва, идущего к малой ягодичной мышце. Нерв берет начало из 4-го и 5-го поясничных и 1-го крестцового спинномозговых нервов.

4. ФУНКЦИЯ

Как и большинство других мышц нижних конечностей, напрягатель широкой фасции проявляет активность при ходьбе в фазу установки стопы, осуществляя в основном контроль за движениями (чаше всего проксимальных отделов), а не сами движения. Эта мышца помогает средней и малой ягодичным мышцам стабилизировать таз (противодействуя падению в противоположную сторону) [86]. Задненаружные волокна, помимо прочего, участвуют в стабилизации коленного сустава [85].

Действия

В целом напрягатель широкой фасции участвует в сгибании, отведении и внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе [14, 87].

Данные ЭМГ свидетельствуют о том, что все волокна мышцы иногда могут участвовать в сгибании и отведении бедра. Однако постоянно в этих движениях участвуют лишь передневнутренние волокна. Задненаружные волокна всегда активируются при внутренней ротации. Они также принимают участие в удерживании коленного сустава в состоянии полного разгибания при внутренней решили бедра [85].

Эта мышца является сгибателем бедра вне зависимости от того, в каком положении находится коленный сустав [14, 38]. ЭМГ-активность в задненаружных волокнах отмечали при сгибании бедра только в том случае, если при этом происходила внутренняя ротация. Эти задненаружные волокна были также активны во время отведения бедра, за исключением тех случаев, когда оно сопровождалось наружной ротацией в тазобедренном суставе. Задненаружные волокна всегда участвуют во внутренней ротации, а передневнутренние волокна вовлекаются в это движение, лишь когда бедро согнуто в тазобедренном суставе или отведено на 45°. Как и следовало ожидать, мышца не имеет отношения к наружной ротации [85]. Понятно, что данные предыдущих исследований, в которых не выделяли различий между этими двумя группами мышц, часто были противоречивыми.

При стимуляции напрягателя широкой фасции возникали выраженная внутренняя ротация и умеренное сгибание в тазобедренном суставе [29, 53], однако отведение было незначительным [53] или даже совсем отсутствовало [29]. Тем не менее Merchant [71], проведя исследование с механической моделью, сделал вывод о том, что доля напрягателя широкой фасции в отведений бедра при нейтральном положении таза и бедренной кости составляет одну треть от всей необходимой силы и что эта сила значительно увеличивается при наружной ротации и резко снижается при внутренней ротации бедра.

Функции

Раrе и соавт. [85] показали, что передневнутренняя и задненаружная половины напрягателя широкой фасции активизируются в разное время и по разным поводам. Во время ходьбы передневнутренние волокна активизировались в поднятой ноге (в середине фазы подъема), а задненаружные — в опорной ноге. Задненаружные волокна также активировались в фазу установки стопы во время бега в различном темпе [68, 85] и восхождении по лестнице. Чем более интенсивной была активность, тем более выраженными были эти ответные реакции. Сочетание данных ЭМГ с тем, что передневнутренняя часть мышцы прикрепляется преимущественно выше коленного сустава, а задненаружная часть — ниже его, свидетельствует о том, что передневнутренняя часть мышцы действует преимущественно в качестве сгибателя бедра, тогда как задненаружная часть в основном стабилизирует коленный сустав.

При ЗМГ-исследовании мышечной активности во время занятий некоторыми видами спорта [17] обнаружили выраженную двустороннюю активность напрягателя широкой фасции во время игры э баскетбол и волейбол, а также при прыжках.

Обе мышцы были слегка или умеренно активны во время бросков, производимых правой рукой при игре в теннис и бейсбол.

При поднятии тяжестей с пола ЭМГ-активность напрягателя широкой фасции была минимальной, но шаг вперед с грузом в руках вызывал активность, равную примерно 50 % от максимальной [74], что согласуется с данными Раrе и соавт. [85]. Во время езды на велосипеде [47] ЭМГ-активность в этой мышце отмечалась в сгибателях бедра в тот момент, когда педаль перемещалась вверх из горизонтального положения.

Отсутствие [53] или паралич [72] напрягателя широкой фасции не оказывает влияния на походку или функционирование коленных и тазобедренных суставов. Тем не менее данных об исследовании влияния функциональных нагрузок в этих случаях нет.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

При сгибании в тазобедренном суставе напрягатель широкой фасции действует совместно со своими агонистами: прямой мышцей бедра, подвздошно-поясничной, гребенчатой и портняжной мышцами, а также с передними частями средней и малой ягодичных мышц. Основными антагонистами этого движения являются большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени.

Агонистами мышцы при отведении бедра служат средняя и малая ягодичные мышцы. Этому действию противостоит группа приводящих мышц бедра и тонкая мышца [87].

6. СИМПТОМЫ

У больных с активными ТТ в напрягателе широкой фасции отмечаются преимущественно отраженные боли в тазобедренном суставе, а