Гинекология - Галина Савельева

Норстероиды I поколения (норэтистерон, эгинодиол, линестренол) и более активные норстероиды II (норгестрел, левоноргестрел) и III (норгестимат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон) поколений после всасывания в кровь связываются с прогестероновыми рецепторами, оказывая биологическое действие. Гестагенную активность норстероидов оценивают по степени связывания с рецепторами прогестерона; она значительно выше, чем у прогестерона. Кроме гестагенного, норстероиды дают выраженные в различной степени андрогенный, анаболический и минералокортикоидный эффекты из–за взаимодействия с соответствующими рецепторами. Гестагены III поколения, напротив, оказывают антиандрогенное влияние на организм в результате повышения синтеза глобулина, связывающего свободный тестостерон в крови, и высокой селективности (способности в большей степени связываться с рецепторами прогестерона, чем с андрогенными рецепторами), а также антиминерадокортикоидное действие (дроспиренон).

Классификация ГК:

1. комбинированные эстроген–гестaгенные контрацептивы

• оральные

• влагалищные кольца;

• пластыри;

2. гестагенные контрацептивы

• оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини–пили)

• инъекционные

• имплантаты.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты (табл. 20.1).

Механизм действия КОК многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо–гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из–за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05–0,5.

По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на высокодозированные (более 35 мкг; в настоящее время с контрацептивной целью не применяются), низкодозированные (30–35 мкг) и микродозированные (20 мкг). Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся два или зри вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству эстрогенного н гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах–мишенях (мазка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме КОК.

В связи с применением новых низко– и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при использовании ГК встречаются редко.

Таблица 20.1. Используемые в настоящее время КОК с указанием состава и дозы входящих в них компонентов Название препарата Эстроген (этинилэстрадиол) Гестаген Диане–35, Хлоc 35 мкг Ципротерон 2 мг Силест 35 мкг Норгестимат 250 мкг Мипизистон 30 мкг Левоноргестрел 100 мкг Микрогинон 30 мкг Левоноргестрел 150 мкг Ригевидон 30 мкг Левоноргестрел 150 мкг Марвелон 30 мкг Дезогестрел 150 мкг Регулон 30 мкг Дезогестрел 150 мкг Фемоден 30 мкг Гестоден 75 мкг Линдинст 30 30 мкг Гестоден 75 мкг Жаним 30 мкг Диеногест 2 мг Ярина 30 мкг Дроспиренон 3 мг Мерсилон 20 мкг Дезогестрел 150 мкг Новинет 20 мкг Дезогестрел 150 мкг Логест 20 мкг Гестоден 75 мкг Линдинет 20 20 мкг Гестоден 75 мкг Джее 20 мкг Дроспиренон 3 мг Антеовин   Левоноргестрел 50 мкг – 11 таблеток 50 мкг – 11 таблеток 50 мкг – 10 таблеток 125 мкг – 10 таблеток Триквилар   Левоноргестрел 30 мкг – 6 таблеток 50 мкг – 6 таблеток 40 мкг – 5 таблеток 75 мкг – 5 таблеток 30 мкг – 10 таблеток 150 мкг – 10 таблеток Тризистон   Левоноргестрел 30 мкг – 6 таблеток 50 мкг – 6 таблеток 40 мкг – 5 таблеток 75 мкг – 5 таблеток 30 мкг – 10 таблеток 150 мкг – 10 таблеток Три–регол   Левоноргестрел 30 мкг – 6 таблеток 50 мкг – 6 таблеток 40 мкг – 5 таблеток 75 мкг – 5 таблеток 30 мкг – 10 таблеток 150 мкг – 10 таблеток Три–Мерси   Дезогестрел 35 мкг – 7 таблеток 50 мкг – 7 таблеток 30 мкг –– 7 таблеток 100 мкг – 7 таблеток 30 мкг – 7 таблеток 150 мкг – 7 таблеток

У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гесгагензависимымым – раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рассматриваются как симптомы адаптации к КОК; обычно они не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3–го месяца регулярного приема.

Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК – влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из–за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы эти н ил эстрадиол а, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, АГ, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низко– или микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.

При приеме КОК повышается АД, что обусловлено влиянием эстрогенного компонента на ренин–ангиотензин–альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, АГ в настоящем, ОПГ–гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения АД у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.

При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:

1. снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови (эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм сахарного диабета;

2. неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (повышение уровня общего холестерина и его атерогенных фракций), что увеличивает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений. Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК III поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки;

3. повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом гестагенов, задержкой жидкости из–за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении уровня грансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.