Гинекология - Галина Савельева

При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров – недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища, а также кольпита. Часто прямокишечно–влагалищные свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки.

Высокие прямокишечно–влагалищные свищи образуются на 7–9–е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишке. Проявляются подобные свищи отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, гнойными обильными выделениями из влагалища. Свищевой ход может располагаться в инфильтрате.

Для диагностики прямокишечно–влагалищного свища применяют три способа:

1. осмотр влагалища с помощью зеркал

2. ректовагинальное двуручное исследование

3. зондирование свищевого хода.

При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной области. Влагалищное исследование позволяет уточнить, расположен ли свищевой ход в инфильтрате, его размеры, консистенцию. Зондирование помогает определить направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки. Для более точного определения локализации свища используют ректороманоскопию.

Фистулография необходима при прямокишечно–влагалищных свищах с затеками.

Выбор метода лечения прямокишечно–влагалищных свищей зависит от совокупности основных характеристик: состояния окружающих тканей, анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна, включая сфинктер прямой кишки.

Рис. 19.1. Прямокишечно–влагалищные свищи: 1 – высокого уровня; 2 – низкого уровня

При прямокишечно–влагалищных свищах низкого и среднего уровня показано хирургическое лечение. При прямокишечно–влагалищных свищах высокого уровня предпочтительна консервативная тактика: высокие клизмы, мазевые тампоны во влагалище, местная санация влагалища, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия. После консервативного лечения свищ может закрыться самостоятельно. При отсутствии эффекта от консервативной тактики проводится хирургическое лечение хирургами–проктологами.

Кишечно–генитальные свищи воспалительного генеза

Свищи воспалительного генеза занимают наибольший удельный вес среди всех причин формирования генитальных свищей. У 75,8% пациенток они образуются в результате перфорации абсцесса малого таза или придатков матки в толстую кишку, мочевой пузырь. Свищевой ход может находиться в передней брюшной стенке. Наблюдаются и сочетанные свищи – сразу в несколько органов.

Определяется тяжестью и обширностью гнойного процесса, стадией воспалительной реакции. При перфорации абсцесса малого таза в кишку отмечаются различные по интенсивности боли внизу живота, повышение температуры тела до 38°С и выше с периодически возникающим ознобом, тенезмы, боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, обилие слизи и гноя в кале, жидкий стул. После прорыва абсцесса в полый орган состояние больных значительно улучшается, снижается температура тела, уменьшаются или исчезают боли, пальпаторно уменьшаются размеры образования в малом тазу. Опорожнение абсцесса при перфорации никогда не бывает полным, свищевое отверстие быстро облитерируется, в полости абсцесса вновь накапливается гнойный экссудат, что приводит к новому обострению заболевания. Клиническое течение заболевания имеет перемежающийся, рецидивирующий характер.

Трудна, поскольку эти свищи расположены в брюшной полости и недоступны осмотру. Диагностические мероприятия направлены на определение локализации гнойного процесса в малом тазу, степени вовлечения в патологический процесс кишечника и половых органов, глубины деструкции ткани, анатомо–функциональных характеристик формирующегося либо сформировавшегося свища.

К диагностическим методам относятся двуручное ректовагинальное исследование, УЗИ с использованием абдоминального и вагинального датчиков, колоноскопия, ректороманоскопия. Фистулография (рентгенологическое исследование после введения в свищевой ход контрастного препарата) проводится при наличии сложных свищей через наиболее доступное свищевое отверстие, что позволяет определить локализацию свищевого хода, наличие ответвлений и затеков. Получить достаточно полную информацию о локализации и характере гнойного процесса в малом тазу, состоянии матки и ее придатков, а также проследить динамику формирования кишечногенитальных свищей позволяют КТ или МРТ.

Должно быть только хирургическим. Операция проводится в два этапа. «Кишечный» этап заключается в ревизии свищевого хода, иссечении некротических тканей и восстановлении целостности кишки. Он выполняется перед гинекологическим вмешательством (для предупреждения инфицирования малого таза кишечной микрофлорой). Объем гинекологического вмешательства определяется степенью вовлеченности в воспалительно–деструктивный процесс матки и придатков, возрастом пациентки, возможной причиной гнойного воспалительного процесса в малом тазу. Нередко приходится прибегать к удалению гнойного тубоовариального образования, а иногда – к экстирпации матки и придатков с одной либо обеих сторон.

Профилактика генитальных свищей – система последовательно выполняемых медицинских и социальных мероприятий. Среди медицинских аспектов следует выделить меры, направленные на предупреждение акушерского травматизма; все акушерские и гинекологические операции выполняют квалифицированно и бережно. Профилактика кишечно–генитальных свищей воспалительной этиологии должна заключаться в адекватном лечении хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, особенно на фоне ВМК, а также в предупреждении развития гнойного процесса в малом тазу.

Мочеполовые свищи

Мочеполовые свищи – тяжелое и сравнительно нередкое осложнение, встречающееся в акушерско–гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами являются химические и электрические ожоги, бытовые травмы или огнестрельные ранения.

Различают пузырно–генитальные (рис. 19.2), мочеточнико–генитальные и уретровлагалищные свищи, а также комбинированные мочеполовые и мочекишечные свищи. Особенности формирования и клинического течения мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.

Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение, встречающееся в акушерско–гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологиче­ских операций. Реже причинами являются химические и электрические ожоги, бытовые травмы или огнестрельные ранения.

Различают:

1. пузырно–генитальные (рис. 19.2)

2. мочеточнико–генитальные

3. уретровлагалищные свищи

4. комбинированные мочеполовые и мочекишечные свищи.

Особенности формирования и клинического тече­ния мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.

Рис. 19.2. Пузырно–генитальные свищи: 1 – пузырно–маточный свищ; 2 – пузырно–влагалищный свищ 

Пузырно–генитальные свищи травматического генеза

Повреждения мочевыводящих путей при выполнении гинекологических операций – самый распространенный вид травмы, приводящей к возникновению пузырно–влагалищных свищей (рис. 19.3). Травматические пузырно–генитальные свищи, формирующиеся после гинекологических операций, в основном обусловлены тяжестью самой гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, недостаточной квалификацией хирурга. С широким внедрением в последнее десятилетие лапароскопическою доступа в оперативной гинекологии появились пузырногенитальные свищи ожогового генеза.

Пузырно–генитальные свищи вследствие акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств, произведенных по поводу тяжелой акушерской патологии, и являются следствием экстремальной ситуации, необходимости срочно извлечь плод (акушерские щипцы, кесарево сечение) или удалить матку (гистерэктомии).