Гинекология - Галина Савельева

Квалифицированное выполнение хирургических пособий, контроль хода мочеточника во время операции.

Уретровлагалищные свищи

Образуются вследствие травмы уретры при родах или гинекологических операциях (чаще после передней кольпоррафии, удаления кисты гартнерова хода, кисты передней стенки влагалища).

Основная жалоба – на непроизвольное выделение мочи из влагалища. Если фистула расположена в среднем или проксимальном отделе уретры, то моча не удерживается ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении больной. При локализации фистулы в дистальном отделе уретры отмечается произвольное мочеиспускание, но моча выделяется через свищ.

Диагностика уретровлагалищных свищей достаточно проста. Большие дефекты доступны осмотру и пальпации. Уточнить наличие свища можно при введении зонда в наружное отверстие мочеиспускательного канала, конец которого выходит через свищ. Простой и доступный метод диагностики – введение в мочевой пузырь теплого изотонического раствора хлорида натрия, окрашенного метилтионинием хлоридом (метиленовый синий). Окрашенный раствор выделяется через свищ. При точечных свищах показаны уретроцистоскопия, вагинография.

Хирургическое. Ушивать дефекты уретры или формировать ее заново следует только при условии полной санации половых органов и мочевых путей. Обычно срок излечения составляет 3–6 мес. Успех напрямую связан с восстановлением репаративных свойств тканей. Подготовка зоны вмешательства облегчается краткосрочной фиксацией катетера Фоли, отводящего мочу из мочевого пузыря.

Заключается в бережном ведении родов и квалифицированном выполнении гинекологических операций.

Глава 20. Современные методы контрацепции

Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция – составная часть системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Во–первых, использование современных методов предохранения от беременности снижает частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности. Во–вторых, контрацептивные средства служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. В–третьих, некоторые из противозачаточных средств обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний половых органов, постменопаузального остеопороза, служат мощным подспорьем в борьбе с рядом гинекологических заболеваний – бесплодием, апоплексией яичника, нарушениями менструального цикла и др.

Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля – число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.

Современные методы контрацепции подразделяются на;

1. внутриматочные

2. гормональные

3. барьерные

4. естественные

5. хирургические (стерилизация) 

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) – это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего в Китае), скандинавских странах, России.

История внутриматочной контрацепции восходит к античным временам. Однако первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем предлагалось золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение ВМК было запрещено в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Интерес к этому методу контрацепции возродился только в 60–е годы XX века. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы «S», позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.

ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. (. 1989 ?. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.) с добавкой металла (медь, серебро) либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций.

В России наиболее часто применяются:

1. медьсодержащий Multiload – Си 375 (цифрами обозначается площадь поверхности металла, в мм2), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф–образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;

2. Nova–T – Т–образный с площадью медной обмотки 200 мм2 для 5–летнего использования;

3. Cooper Т 380 А – Т–образный с высоким содержанием меди; срок использования – 6–8 лет;

4. гормональная внутриматочная система «Мирена», сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, – Т–образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел (20 мкг/сут). Срок использования – 5 лет.

Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды. При использовании ВМК с лсвоноргестрелом сгущение цервикальной слизи под воздействием гестагена создает препятствие для прохождения сперматозоидов в полость матки.

В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:

1. усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;

2. развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

3. повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов;

4. атрофия эндометрия (для внутриматочной гормонсодержащей системы) делает невозможным процесс имплантации плодного яйца.

Гормонсодержащий ВМК, оказывая локальное действие на эндометрий за счет постоянного выделения гестагена, угнетает процессы пролиферации и вызывает атрофию слизистой оболочки матки, что проявляется уменьшением продолжительности менструаций или аменореей. При этом левоноргестрел не оказывает заметного системного влияния на организм с сохранением овуляции.

Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92–98%; индекс Перля колеблется от 0,2–0,5 (при использовании гормонсодержащего ВМК) до 1–2 (при применении ВМК с добавками меди).

Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее делать эго на 4–8–й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу после искусственного прерывания беременности или через 2–3 мес после родов, а после кесарева сечения – не ранее чем через 5–6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, осуществить гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на микрофлору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках I–II степени чистоты. При использовании контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

В течение 7–10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7–10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии – через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих ВМК, предусматривает посещение гинеколога два раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.

ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования (при замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за «усики». При отсутствии или обрыве «усиков» (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива с помощью УЗИ. ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.